Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной зашиты
Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. N 79н
Форма ________________________________________ (наименование территориального органа страховщика, назначающего и выплачивающего ежемесячную страховую выплату) от застрахованного ________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Паспортные данные: серия _____ номер ____ кем и когда выдан ________________________________________ Дата рождения __________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________ Адрес места жительства: ________________________________________ Контактный телефон: __(____)____________ ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО О НАПРАВЛЕНИИ ЗАПРОСА В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ В целях исчисления обеспечения по страхованию в виде ежемесячной страховой выплаты прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях за работу (службу, иную деятельность) у страхователя ________________ __________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), __________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) за календарный 20 ______ год. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <*> подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их территориальному органу страховщика, назначающему и выплачивающему ежемесячную страховую выплату. Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление принято "____"_____________, зарегистрировано под N _______________ М.П. _________________________________ __________ ________________ (должность, лица, принявшего (подпись) (инициалы, заявление) фамилия) _______________________ (дата) ___________________________ ___________________________ (подпись застрахованного)
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243.