Форма заявления о постановке на учет бесхозяйных недвижимых вещей

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 10.12.2015 N 931)
Редакция от 10.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа Минэкономразвития РФ от 10.12.2015 N 931)

Приложение N 1
к Порядку принятия на учет
бесхозяйных недвижимых вещей
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ БЕСХОЗЯЙНЫХ НЕДВИЖИМЫХ ВЕЩЕЙ
 
Лист N
 
 
Всего листов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.
Заявление 1
2.
2.1. N книги учета входящих документов
 
 
 
и номер записи в этой книге
 
 
 
2.2. Дата "
 "
 
 
 г.,
 
(наименование органа регистрации прав)
время
 
 ч.,
 
 мин.
 
 
 
3.
Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного объект недвижимости:
 
Вид:
 
 
Здание
 
Сооружение
 
Помещение
Кадастровый номер (при наличии):
 
Адрес 2:
 
 
Дополнительная информация 3:
 
 
 
4.
Заявитель:
 
орган государственной власти, орган местного самоуправления:
 
полное наименование:
 
 
ОГРН:
ИНН:
 
 
почтовый адрес:
телефон для связи:
адрес электронной почты:
 
 
 
представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления:
 
фамилия:
имя (полностью):
отчество 8 (полностью): 
СНИЛС 10 :
 
 
 
 
документ, удостоверяющий личность:
вид:
серия:
номер:
 
 
 
дата выдачи:
кем выдан:
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовый адрес:
телефон для связи:
адрес электронной почты:
 
 
 
 
 
 
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя 4: 
 
 
 
5.
Собственник 5: 
 
юридическое лицо:
 
 
Лист N
 
 
Всего листов
 
 
 
 
 
 
 
полное наименование:
 
 
 
ОГРН 6: 
ИНН 6: 
 
 
страна регистрации
дата регистрации 7: 
номер регистрации 7: 
(инкорпорации) 7: 
 
 
 
 
 
 
почтовый адрес:
телефон для связи:
адрес электронной почты:
 
 
 
 
 
 
физическое лицо:
 
фамилия:
имя (полностью):
отчество 8 (полностью): 
пол:
 
 
 
 
дата рождения:
место рождения:
гражданство 9: 
СНИЛС 10: 
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документ, удостоверяющий личность:
вид:
серия:
номер:
 
 
 
дата выдачи:
кем выдан:
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовый адрес:
телефон для связи
адрес электронной почты:
 
 
 
 
 
 
6.
Документы, прилагаемые к заявлению 11: 
 
 
 
Оригинал в количестве
 
экз., на
 
л.
 
Копия в количестве
 
экз., на
 
л.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.
Примечание 12: 
 
 
 
8.
Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции
9.
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
10.
Подпись
 
Дата
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
 
(подпись)
 
 
 
(инициалы, фамилия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается полное наименование органа регистрации прав в винительном падеже с предлогом "в".
2 Указывается при наличии
3 Указывается дополнительная информация (при наличии), например: инвентарный номер объекта, этажность.
4 Полномочия представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления могут быть подтверждены в том числе:
доверенностью;
другим предусмотренным федеральным законом, иным нормативным правовым актом Российской Федерации документом.
5 Заполняется, если принятие на учет осуществляется в связи с отказом лица (лиц) от права собственности на объект недвижимости.
6 Заполняется в отношении российского юридического лица.
7 Заполняется в отношении иностранного юридического лица.
8 Отчество указывается при наличии.
9 Для лица без гражданства в данной графе указываются слова "лицо без гражданства".
10 Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) указывается для лица, на которое законодательством Российской Федерации распространяется обязательное пенсионное страхование.
11 Указываются наименование и реквизиты документов, в том числе наименования выдавших их органов (организаций), прилагаемых к заявлению, а также наименование и размер файла в случае представления документов на электронном носителе.
12 Указывается дополнительная информация, которую желает сообщить заявитель.
Примечание.
В заявление вносятся сведения на русском языке.
Напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак:
"V"
V
 .
При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов заявление может оформляться на двух и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Строки, не подлежащие заполнению, из заявления могут быть исключены (кроме реквизита 2 (отметки о регистрации заявления), номера и содержание сносок могут не проставляться и также могут быть исключены.