Заявление о продолжении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной услуги
по осуществлению ежемесячных выплат лицам,
осуществляющим уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. N 70н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

проживающий (ая) в Российской Федерации:

Продолжаю осуществлять уход

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет		инвалид с детства I группы,
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
родителем		усыновителем
опекуном		попечителем
другим лицом
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
не работаю;	работаю;
не являюсь,	являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с уходом за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей";
не являюсь,	являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;
не получаю,	получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";
не обучаюсь,	обучаюсь	по очной форме в образовательном учреждении.

2. Представитель

3. Прошу возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет инвалидом с детства I группы. Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

об изменении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющем уход, места жительства;

б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера ежемесячной выплаты:

о лишении родителя (усыновителя), осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей.

5. К заявлению прилагаю документы:

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

<****> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<*****> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

<******> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.