Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации
Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 014/у
Утверждена приказом
Минздрава России
от "__" _______ 2016 г. N __
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал _____
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
__________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число __ месяц _____
год ____
5. Полис ОМС ___________________ 6. СНИЛС ________________________
7. Место регистрации: ____________________________________________
___________________________________ тел. _________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния) _____________________
__________________________________________________________________
___________________________________ 10. Код по МКБ <*>____________
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования
биопсийного (операционного) материала ____________________________
__________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы,
оперативное или гормональное, или лучевое лечение, результаты
инструментальных и лабораторных исследований) ____________________
__________________________________________________________________
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических
исследований (наименование медицинской организации, дата,
регистрационный номер, заключение) _______________________________
__________________________________________________________________
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,
дозировка лекарственного препарата, доза облучения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала:
эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2,
аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная
биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно
отделившиеся фрагменты тканей - 7.
16. Дата забора материала ___________________ время ______________
17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина
(да/нет) ____
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка
маркировки флаконов):