Заявление о предоставлении дубликата лицензии

                                В ________________________________
                                  (указывается полное наименование
                                       лицензирующего органа)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении дубликата лицензии
 
Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 201_ г.
 
Сведения о лицензиате:
__________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
 сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
 организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

   нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес

     электронной почты юридического лица; для индивидуальных

    предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

    отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
 жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер

   телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
                индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП <1>:
__________________________________________________________________

   (для юридических лиц - государственный регистрационный номер
      записи о создании юридического лица, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
 государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;
      для индивидуальных предпринимателей - государственный

   регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего
 факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

    государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с

     указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                  государственную регистрацию)
ИНН <2>:
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

    постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
 
Прошу предоставить дубликат лицензии от "__" _______ ___ г. N ____
__________________________________________________________________
               (указывается наименование лицензии)
в связи с:
__________________________________________________________________
  (причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального

     закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
                      видов деятельности")
 
Реквизиты   документа,   подтверждающего   уплату  государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии:
__________________________________________________________________
 
Способ  получения  лицензии  (нужное подчеркнуть): и лицензирующем
органе/почтовым отправлением/в электронной форме.
 
Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных  в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
 
Приложение:  оригинал  действующей  лицензии  на _____ листах  в 1
экземпляре <3>.
 
Руководитель ________________________  _________________ _________
            (наименование организации)      (Ф.И.О.)     (подпись)
 
М.П. <4>
 
                                                  ________________
                                                       (дата)

<1>   Основной   государственный   регистрационный  номер/Основной
государственный      регистрационный      номер    индивидуального
предпринимателя.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3> Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.
<4>  Печать  ставится  в  случае,  если заявление оформлено в виде
бумажного документа (при наличии печати).