Приложение 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от 16.03.2016 N 132
В ________________________________
(указывается полное наименование
лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 201_ г.
Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>:
__________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес
электронной почты юридического лица; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер
телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) ОГРН/ОГРНИП <2>: __________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;
для индивидуальных предпринимателей - государственный
регистрационный номер записи и государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
ИНН <3>:
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу переоформить лицензию от "__" ___________ ____ г. N ________ __________________________________________________________________ (указывается наименование лицензии) выданную _________________________________________________________________,
(указывается полное наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию)
в связи с:
__________________________________________________________________
(указываются причины переоформления в соответствии с Федеральным
законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена <4>: __________________________________________________________________
(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании
деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации,
обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
03.10.2015 N 1062 <5>.
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины.
__________________________________________________________________
Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие
лицензии, в количестве ___ шт. <6>
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем
органе/почтовым отправлением/в электронной форме.
Приложение: 1. Опись документов на ____ листах в ____ экземплярах.
2. Документы на ____ листах в 1 экземпляре.
3. Оригинал действующей лицензии на ____ листах в 1
экземпляре.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и
прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель ________________________ ________________ _________
(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. <7>
______________
(дата)
<1> При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
лицензиата в форме преобразования, слияния, а также в связи с
изменением наименования юридического лица или места его
нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии,
имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его
личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые
сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа,
подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц (для лицензиата -
юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей (для лицензиата - индивидуального
предпринимателя).
<2> Основной государственный регистрационный номер/Основной
государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя.
<3> Идентификационный номер налогоплательщика.
<4> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее
осуществления.
<5> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с намерением
лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу
места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или)
выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид
деятельности.
<6> Вписывается при необходимости получения копии.
<7> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде
бумажного документа (при наличии печати).