Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                В ________________________________
                                  (указывается полное наименование
                                       лицензирующего органа)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
          о прекращении лицензируемого вида деятельности
 
Регистрационный номер __________________ от "__" ________ 201__ г.
 
Сведения о лицензиате:
__________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
  сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
  организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

    нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес
      электронной почты юридического лица; для индивидуальных

     предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

     отчество  индивидуального предпринимателя, адрес его места

     жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
  номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты
                  индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП <1>:
__________________________________________________________________

   (для юридических лиц - государственный регистрационный номер
      записи о создании юридического лица, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
 государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;
      для индивидуальных предпринимателей - государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего
 факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

    государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с

     указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                  государственную регистрацию)
ИНН <2>:
__________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
  о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
 
Прошу прекратить действие лицензии от "__" _______ 201_ г. N _____
__________________________________________________________________
              (указывается наименование лицензии)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
 
Способ получения решения  о прекращении действия  лицензии (нужное
подчеркнуть):   в   лицензирующем   органе/почтовым отправлением/в
электронной форме.
 
Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в заявлении,
подтверждаю.
 
Руководитель _____________________________________________________
             (наименование организации)     (Ф.И.О.)     (подпись)
 
М.П. <3>
 
                                                  ________________
                                                       (дата)

<1>   Основной   государственный   регистрационный  номер/Основной
государственный      регистрационный      номер    индивидуального
предпринимателя.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3>  Печать  ставится  в  случае,  если заявление оформлено в виде
бумажного документа (при наличии печати).