Приложение 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от 16.03.2016 N 132
В ________________________________ (указывается полное наименование лицензирующего органа) ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности Регистрационный номер __________________ от "__" ________ 201__ г. Сведения о лицензиате: __________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) ОГРН/ОГРНИП <1>: __________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ИНН <2>: __________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу прекратить действие лицензии от "__" _______ 201_ г. N _____ __________________________________________________________________ (указывается наименование лицензии) в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности. Способ получения решения о прекращении действия лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/почтовым отправлением/в электронной форме. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Руководитель _____________________________________________________ (наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. <3> ________________ (дата)
<1> Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. <2> Идентификационный номер налогоплательщика. <3> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).