Форма 1-У

"Сведения об умерших" (приложение N 2 к приказу Росстата от 23.07.2015 N 339)
Редакция от 23.07.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь 2016 года

Похожие формы:
  — Форма 1-У от 19.06.2013
  — Форма 1-У от 08.08.2012
  — Форма 1-У от 27.07.2011 (ред. от 08.08.2012)
  — Форма 1-У от 07.08.2009 (ред. от 27.07.2011)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШИХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 1-У
юридические лица - органы ЗАГСа субъекта Российской Федерации:
на 7 день после отчетного периода
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 23.07.2015 N 339
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
 
 
 
 
 
 
 
Месячная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0605008
 
 
 
Район (город) по месту регистрации
 
Наименование показателя
N строки
1-ая запись
2-ая запись
3-ья запись
4-ая запись
5-ая запись
1
2
3
4
5
6
7
N записи акта о смерти
1
 
 
 
 
 
Дата регистрации: число, месяц, год
2
 
 
 
 
 
Дата рождения: число, месяц, год
3
 
 
 
 
 
Место рождения: субъект Российской Федерации, город
4
 
 
 
 
 
Пол: муж. - 1, жен - 2
5
 
 
 
 
 
Гражданство
6
 
 
 
 
 
Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9
7
 
 
 
 
 
Образование:
 
 
 
 
 
 
профессиональное:
 
 
 
 
 
 
высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4;
 
 
 
 
 
 
общее:
 
 
 
 
 
 
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестно - 9
8
 
 
 
 
 
Занятость:
 
 
 
 
 
 
был(а) занят(а) в экономике:
 
 
 
 
 
 
руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;
 
 
 
 
 
 
не был(а) занят(а) в экономике:
 
 
 
 
 
 
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99
9
 
 
 
 
 
Последнее место жительства: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)
10
код
 
код
 
код
 
код
 
код
 
Дата смерти: число, месяц, год
11
 
 
 
 
 
Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)
12
код
 
код
 
код
 
код
 
код
 
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5
13
 
 
 
 
 
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
 
 
 
 
 
 
Масса тела ребенка при рождении
14
 
 
 
 
 
Каким по счету был ребенок у матери
15
 
 
 
 
 
Возраст матери
16
 
 
 
 
 
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий - 6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8
17
 
 
 
 
 
Причина смерти:
 
 
 
 
 
 
а)
18
 
 
 
 
 
б)
19
 
 
 
 
 
в)
20
 
 
 
 
 
г)
21
 
 
 
 
 
д)
22
 
 
 
 
 
II Смерть в результате ДТП наступила:
 
 
 
 
 
 
на 8 - 30 сутки - 1, в течение 7 суток - 2
23
 
 
 
 
 
Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5
24
 
 
 
 
 
Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти):
25
 
 
 
 
 
Дата выдачи: число, месяц, год
26
 
 
 
 
 
Окончательное - 1, предварительное - 2
27
 
 
 
 
 
Справочно: общее количество умерших
 
 (чел.)
Всего листов
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)