Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по
предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по
производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором, по причине _______________________________________________.
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица | |
| 2 | Дата и номер лицензии | |
| 3 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 4 | Телефон | |
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7 | Электронный адрес <7> | |
| в лице | | , |
| | (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) | |
действующего на основании _______________________________________
| Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу | |
| | Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу | |
| Руководитель юридического лица | | | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О.) |
| | | | |
| ''______" __________________ 20 ___г. | М.П. | | |