Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по
предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по
производству лекарственных средств
для ветеринарного применения
ФОРМА
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ(ИЙ) ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить _________ копий (указать количество) лицензии на осуществлении деятельности по производству лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором.
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица | |
| 2 | Дата и номер лицензии | |
| 3 | Телефон | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 5 | Электронный адрес <5> | |
| в лице | | , |
| | (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) | |
действующего на основании ___________________________
| Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу | |
| | Прошу копию (копии) лицензии направить по следующему адресу | |
| |
| |
| | Получить лично | | |
| |
| (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) |
| | | | |
| | | |
| ''______" __________________ 20 ___г. | М.П. | (подпись) |
<5> Заполнять, в случае, если имеется