Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 05 мая 2016 г. N 282н
Форма __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПРИГОДНОСТИ ИЛИ НЕПРИГОДНОСТИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ РАБОТ
от "____" __________ 20__г. N __________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
Дата рождения: число ________ месяц _______________ год __________
Место регистрации:
субъект Российской Федерации _____________________________________
район ____________________________________________________________
город ________________________ населенный пункт __________________
улица ________ дом _____ корпус (строение)________ квартира ______
Наименование работодателя ________________________________________
Наименование структурного подразделения работодателя, должности
(профессии) или вида работы ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания ______
__________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению
отдельных видов работ.
2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к
отдельным видам работ.
3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к
отдельным видам работ.
Председатель врачебной комиссии
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Члены врачебной комиссии:
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)