Форма Р21001

"Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя" (приложение 13 к приказу ФНС РФ от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@)
Редакция от 25.05.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.06.2002 N 439 "Об утверждении форм и требований к оформлению документов, используемых при государственной регистрации юридических лиц, а также физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей" (пункт 6 Приказа ФНС РФ от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@)

   
Стр.
 
0
0
1
Форма N Р21001
Код по КНД 1112501
Заявление
о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
1. Фамилия, имя, отчество физического лица
1.1. На русском языке
1.1.1. Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2. Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3. Отчество
(при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2. С использованием букв латинского алфавита *
1.2.1. Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.2. Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.3. Отчество
(при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. ИНН (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Пол
 
 1 - мужской
2 - женский
4. Сведения о рождении
4.1. Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
4.2. Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Гражданство
 
 1 - гражданин Российской Федерации
2 - иностранный гражданин
3 - лицо без гражданства
5.1. Государство гражданства иностранного гражданина
 
 
 
(код)
 
Для служебных отметок регистрирующего органа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
   
   
Стр.
 
0
0
2
Форма N Р21001
6. Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации
6.1. Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
6.2. Субъект Российской Федерации
 
 
(код)
6.3. Район (улус и т.п.) Наименование района (улуса и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.4. Город
(волость и т.п.)
 Наименование города (волости и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.5. Населенный пункт
(село и т.п.)
 Наименование населенного пункта (села и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.6. Улица
(проспект и т.п.)
 Наименование улицы (проспекта и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.7. Дом
(владение и т.п.)
Номер дома
(владения и т.п.)
6.8. Корпус
(строение и т.п.)
Номер корпуса (строения и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.9. Квартира
(комната и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер квартиры
(комнаты и т.п.)
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Данные документа, удостоверяющего личность
7.1. Вид документа
 
 
(код)
7.2. Серия и номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.3. Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
7.4. Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.5. Код подразделения
 
 
 
 -
 
 
 
   
   
Стр.
 
0
0
3
Форма N Р21001
8. Данныедокумента, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации
8.1.
 
 1 - вид на жительство
2 - разрешение на временное проживание
8.2. Номер документа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.3. Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
8.4. Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.5. Срок действия
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р21001
Лист А заявления
Сведения о кодах
по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
1. Код основного вида деятельности *
 
 
 .
 
 
 .
 
 
2. Коды дополнительных видов деятельности *
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
   
   
Стр.
 
 
 
 
Форма N Р21001
Лист Б заявления
1. Я,
 
 ,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)
подтверждаю, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам.
Мне известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, или решение об отказе в государственной регистрации:
 
 1 - выдать заявителю
2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
3 - направить по почте
Контактные данные Телефон
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E-mail
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись заявителя
 
2. Заявлениепредставлено в регистрирующий орган непосредственно заявителем подписано им в присутствии должностного лица регистрирующего органа. Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен
 
 
(должность)
(подпись, фамилия и инициалы)
3. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
 
 1 - нотариус
2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя