Заявка кредитной организации на заключение договора банковского депозитав соответствии с постановлением Правительства Российской Федерациии от 24 декабря 2012 г. N 1396

(приложение к приказу ФСС РФ от 02.06.2016 N 221)
Редакция от 02.06.2016 — Действует с 11.07.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 02.06.2016 N 221

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 2 июня 2016 г. N 221

                                                             Форма
 
                               Заявка
кредитной  организации на заключение договора банковского депозита
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
                     от 24 декабря 2012 г. N 1396
1. _______________________________________________________________
                    (дата проведения отбора заявок)
2. _______________________________________________________________
                  (наименование кредитной организации)
3. _______________________________________________________________
            (размер размещаемых денежных средств, рубли)
4. _______________________________________________________________
                   (процентная ставка, % годовых)
5. <*> ___________________________________________________________
                 (наименование кредитной организации)
подтверждает,   что   в   отношении   кредитной  организации или в
отношении  лиц,  под  контролем либо значительным влиянием которых
находится  кредитная организация, по состоянию на 1 января 2015 г.
действуют международные санкции.
 
Руководитель кредитной организации (структурного подразделения)
__________________________________________________________________
                       (должность, Ф.И.О.)
действующий(ая) на основании _____________________________________
__________________________________________________________________
 
_____________
  (подпись)                             "____" __________ 20___ г.
 
              М.П.
 
Контактное лицо: ___________________   ___________________________
                       (Ф.И.О.)         (номер тел., факс, адрес
                                            электронной почты)

<*> - поле заполняется в случае, если в отношении кредитной организации или в отношении лиц, под контролем либо значительным влиянием которых находится кредитная организация, по состоянию на 1 января 2015 г. действуют международные санкции.