Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

(приложение N 6 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 6
к Методическим указаниям ФОМС

                           Директору _____________________________
                                        (фамилия, имя, отчество
                                             (при наличии))
                           _______________________________________
                            (наименование территориального фонда)
                           от ____________________________________
                               (должность, фамилия, имя, отчество
                               руководителя страховой медицинской
                                      организации (филиала))
 
                            УВЕДОМЛЕНИЕ
    об исключении из реестра страховых медицинских организаций,
         осуществляющих деятельность в сфере обязательного
    медицинского страхования __________________________________
                                   (наименование субъекта
                                    Российской Федерации)
 
Прошу исключить __________________________________________________
                 (наименование страховой медицинской организации
                                   (филиала))
из   реестра   страховых   медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______
______________________________________________ с _________________
 (наименование субъекта Российской Федерации)      (число, месяц,
                                                         год)
по причине _______________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________          _________________________
   (подпись)                (расшифровка подписи)
 
М.П.
 
______________________
   (дата заявления)