Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

(приложение N 5 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 5
к Методическим указаниям ФОМС

                              Директору __________________________
                                          (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии))
                              ____________________________________
                                 (наименование территориального
                                            фонда ОМС)
                              от _________________________________
                                     (должность, фамилия, имя,
                                       отчество (при наличии)
                                       руководителя страховой
                                      медицинской организации
                                             (филиала))
 
                           УВЕДОМЛЕНИЕ
        об осуществлении деятельности в сфере обязательного
                     медицинского страхования
 
Прошу включить ___________________________________________________
                 (наименование страховой медицинской организации
                                 (филиала))
в   реестр   страховых   медицинских   организаций, осуществляющих
деятельность       в      сфере     обязательного     медицинского
страхования ______________________________________________________
                (наименование субъекта Российской Федерации)
 
   Сведения о страховой медицинской организации для включения
   в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
   деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
 
Полное и краткое наименование страховой  медицинской 
организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1 
       
Полное наименование  филиала  страховой  медицинской 
организации (при наличии)
2 
 
Адрес  (место)  нахождения   страховой   медицинской 
организации
3 
 
Адрес   (место)   нахождения    филиала    страховой 
медицинской организации
4 
 
Код  причины  постановки  на  учет  (КПП)  страховой 
медицинской организации (филиала)
5 
 
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
6 
 
Организационно-правовая форма страховой  медицинской 
организации
7 
 
Фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии),   номер 
телефона, факс руководителя, адрес электронной
почты
8 
 
Фамилия,  имя,   отчество   (при   наличии),   номер 
телефона, факс руководителя филиала, адрес
электронной почты
9 
 
Сведения  о  лицензии  (номер,  дата  выдачи,   дата 
окончания действия)
10 
 
Численность   застрахованных    лиц    в    субъекте 
Российской Федерации на дату подачи уведомления
11 
 
 
Копия лицензии прилагается.
 
С   условиями   деятельности   в  сфере обязательного медицинского
страхования ознакомлен.
 
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________          _________________________
   (подпись)                (расшифровка подписи)
 
                   М.П.
 
______________________
   (дата заявления)