Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)

(приложение N 4 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС

                                 УТВЕРЖДАЮ
 
                                 Руководитель
                                 страховой медицинской
                                 организации (филиала)
                                 ________________________________
                                  (подпись, расшифровка подписи)
                                                              М.П.
                                 "__" ____________ 20__ г.
 
                            Акт N _____
     списания и уничтожения полисов обязательного страхования
      и временных свидетельств, признанных недействительными
                      (или невостребованными)
                    за _______________ 20__ г.
 
__________________________________________________________________
        (наименование страховой медицинской организации)
Комиссия    по    списанию    полисов   обязательного медицинского
страхования и временных свидетельств в составе: __________________
__________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
          страховой медицинской организации (филиала))
__________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
   территориального фонда обязательного медицинского страхования)
 
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце _____ 20__ г.
 
 N 
стр.
Бумажные 
полисы
(штук)
Электронные 
полисы (штук)
  Временные 
свидетельства
(штук)
         1
 2
   3
      4
      5
Признано 
недействительными
(или
невостребованными),
всего
1 
 
 
 
Списано и уничтожено
2 
 
 
 
 
Члены комиссии:
1. _______________________________________________________________
                     (подпись, расшифровка подписи)
2. _______________________________________________________________
                     (подпись, расшифровка подписи)
3. _______________________________________________________________
                     (подпись, расшифровка подписи)
 
Акт получил ______________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
              представителя территориального фонда обязательного
                           медицинского страхования)
 
"__" _________________ 20__ г.         "__" ______________ 20__ г.
 
М.П.                                    М.П.
страховой медицинской организации       территориального фонда
(филиала)                               обязательного медицинского
                                        страхования
 
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
________________________________
 (подпись, расшифровка подписи)
 
                            М.П.
 
"__" _____________ 20__ г.