Приложение N 3
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1> Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком "V"):
1.2. Фамилия _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.3. Имя _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.4. Отчество (при наличии) <5> __________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации | |
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации | |
4) работающее лицо без гражданства; | |
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь | |
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации | |
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации | |
9) неработающее лицо без гражданства; | |
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <5>
________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.7. Дата рождения: ______________________________________________ (число, месяц, год) 1.8. Место рождения: _____________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.9. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________ 1.10. Серия _________________ 1.10. Номер ________________________ 1.11. Дата выдачи ________________________________________________ 1.12. Гражданство: _______________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <6>:
б) субъект Российской Федерации __________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ________________________ г) город _______________________ д) населенный пункт ______________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________ ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира ___ к) дата регистрации по месту жительства __________________________
1.14. Адрес места пребывания <8> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации __________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ________________________ г) город _______________________ д) населенный пункт ______________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________ ж) N дома (владение) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира ___ 1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <9>: а) вид документа _________________________________________________ б) серия _____________________ в) номер __________________________ г) кем и когда выдан _____________________________________________ 1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________ (при наличии) 1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом): домашний __________ служебный _________ 1.18.2. Адрес электронной почты _________________________________. 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных <10> 2.1. Фамилия _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.2. Имя _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.5. Дата рождения: ______________________________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения: _____________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица <11>
3.2. Фамилия _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с запись в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) ______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________ 3.7. Серия __________________ 3.8. Номер _________________________ 3.9. Дата выдачи _________________________________________________ (число, месяц, год) 3.10. Контактный телефон: код ____ домашний ______ служебный _____ 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
____________________________ _____________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя) <13>
Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ _________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Дата: _____________________ М.П. (число, месяц, год) Выдано временное свидетельство N _____________________ _______________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <14>
<1> Исправления не допускаются. <2> Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования. <3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2 - 1.18 не заполняются. <4> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <5> Поле обязательное для заполнения. <6> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <7> Отмечается знаком "V". <8> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного <9> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. <10> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. <11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <12> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2 - 3.10 заявления не заполняются. <13> Нужное подчеркнуть. <14> Нужное подчеркнуть.