Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

(приложение N 1 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС

                            В ____________________________________
                              (наименование страховой медицинской
                                     организации (филиала))
                          от _____________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
 
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь)  (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному  медицинскому  страхованию,  в страховой медицинской
организации
__________________________________________________________________
        (наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
 
1) выбором страховой медицинской организации;
 
 
 
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с 
 
правом замены один раз в течение календарного года;
 
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой 
 
места жительства;
 
4)  заменой  страховой  медицинской  организации  в   связи  с
 
прекращением   действия   договора  о  финансовом  обеспечении 
обязательного медицинского страхования.
и  выдать  мне  (гражданину,  представителем  которого  я являюсь)
(нужное  подчеркнуть)  в  соответствии  с  Федеральным законом "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис
обязательного  медицинского  страхования  (нужное  отметить знаком
"V"):
 
 
1) в форме бумажного бланка;
 
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
 
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
 
4) отказ от получения полиса
 
Номер 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отсутствует
 
полиса 
<2>:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<3>
 
 
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
_________________________________________________________________.
       (подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _____________________________________________________
                (указывается в точном соответствии с записью в
                   документе, удостоверяющем личность <4>)
1.2. Имя _________________________________________________________
         (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                           удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) <5> __________________________________
                                (указывается в точном соответствии
                                       с записью в документе,
                                      удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
 
 
жен.
 
 
(нужное отметить знаком "V")
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
 
 
1) работающий гражданин Российской Федерации;
 
 
 
2) работающий постоянно  проживающий  в  Российской  Федерации
 
иностранный гражданин;
 
3) работающий  временно  проживающий  в  Российской Федерации
 
иностранный гражданин;
 
4) работающее лицо без гражданства;
 
 
 
5) работающее лицо, имеющее право на  медицинскую  помощь  в
 
соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
 
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
 
 
 
7) неработающий постоянно проживающий в Российской  Федерации
 
иностранный гражданин;
 
8) неработающий временно проживающий в  Российской  Федерации
 
иностранный гражданин;
 
9) неработающее лицо без гражданства;
 
 
 
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь  в
 
соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
 
Не  являюсь  высококвалифицированным  специалистом  и членом семьи
высококвалифицированного  специалиста в соответствии с Федеральным
законом  от  25  июля  2002  года  N  115-ФЗ "О правовом положении
иностранных   граждан   в   Российской   Федерации"   и не являюсь
военнослужащим   и   приравненным   к   ним в организации оказания
медицинской помощи лицом <6>
_________________________________________________________________.
      (подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ______________________________________________
                                 (число, месяц, год)
1.7. Место рождения: _____________________________________________
                     (указывается в точном соответствии с записью
                         в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
1.9. Серия ___________ 1.9. Номер ________________________________
1.10. Дата выдачи ________________________________________________
1.11. Гражданство: _______________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации
<7>:
а) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
б) субъект Российской Федерации __________________________________
                                (республика, край, область, округ)
в) район __________________________ г) город _____________________
д) населенный пункт ______________________________________________
                                (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира ___
к) дата регистрации по месту жительства __________________________
 
лицо без определенного места жительства <8>
1.13.  Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания
гражданина  по  адресу,  отличному  от адреса регистрации по месту
жительства):
а) почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
б) субъект Российской Федерации __________________________________
                                (республика, край, область, округ)
в) район ___________________________ г) город ____________________
д) населенный пункт ______________________________________________
                               (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира ___
1.14.  Сведения  о  документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации <10>:
а) вид документа _________________________________________________
б) серия ____________________ в) номер ___________________________
г) кем и когда выдан _____________________________________________
1.15.  Срок  действия  вида  на  жительство или другого документа,
подтверждающего  право  на  проживание  (временного проживания) на
территории  Российской  Федерации  (для  иностранного гражданина и
лица без гражданства):
с _____________________________ по _______________________________
        (число, месяц, год)             (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____
__________________________________________________________________
                           при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ________ служебный ___________
1.17.2. Адрес электронной почты _________________________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица <11>
2.1. Фамилия _____________________________________________________
                (указывается в точном соответствии с записью в
                    документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя _________________________________________________________
        (указывается в точном соответствии с записью в документе,
                         удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
                              (указывается в точном соответствии
                             с записью в документе, удостоверяющем
                                           личность)
2.4. Отношение к
 
 
 
 
 
 
 
застрахованному лицу, 
мать 
 
отец 
 
иное 
 
(нужное отметить
сведения о котором
 
 
 
 
 
 
знаком "V")
указаны в заявлении:
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
2.6. Серия __________________ 2.7. Номер _________________________
2.8. Дата выдачи _________________________________________________
                             (число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний ______ служебный ______
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
__________________________________________________________________
       Подпись                         Расшифровка подписи
застрахованного лица/его
  представителя <12>
 
Дата: _____________________
       (число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _________________________
                  (подпись представителя   (расшифровка подписи)
                   страховой медицинской
                   организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N _________________________________
Дата: _____________________ М.П.
       (число, месяц, год)
__________________________________________________________________
 Подпись застрахованного лица/        Расшифровка подписи
    его представителя <13>

<1> При заполнении заявления исправления не допускаются. <2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. <3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. <4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении. <5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <6> Поле обязательное для заполнения. <7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <8> Отмечается знаком "V". <9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. <10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. <11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <12> Нужное подчеркнуть <13> Нужное подчеркнуть.