Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

(приложение N 7 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС

                            Директору ____________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
                            ______________________________________
                                (наименование территориального
                                           фонда ОМС)
                            от ___________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество
                                   (при наличии) руководителя
                                     медицинской организации,
                            ______________________________________
                             наименование медицинской организации
 
                            УВЕДОМЛЕНИЕ
        об осуществлении деятельности в сфере обязательного
                     медицинского страхования
 
Прошу включить ___________________________________________________
                     (наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ____________________.
                                            (наименование субъекта
                                             Российской Федерации)
 
Сведения   о   медицинской   организации   для  включения в реестр
медицинских   организаций,   осуществляющих   деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования
 
Полное наименование медицинской организации 
1 
           
Фамилия,    имя,    отчество    (при   наличии) 
индивидуального предпринимателя, занимающегося
частной медицинской практикой
1.1 
 
Краткое  наименование  медицинской  организации
2 
 
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3  
 
Адрес   (место)   нахождения    индивидуального 
предпринимателя, занимающегося частной
медицинской практикой
3.1 
 
Код причины постановки на учет (КПП) 
4  
 
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5  
 
Организационно-правовая    форма   медицинской 
организации
6  
 
Фамилия, имя , отчество  (при  наличии),  номер 
телефона, факс руководителя, адрес
электронной почты
7  
 
Номер телефона, факс и адрес электронной почты 
индивидуального предпринимателя, занимающегося
частной медицинской практикой
7.1 
 
Наименование,   номер,   дата   выдачи  и  дата 
окончания действия разрешения на медицинскую
деятельность
8  
 
Виды медицинской помощи, оказываемой  в  рамках 
территориальной программы обязательного
медицинского страхования
9  
 
 
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
 
С  условиями  осуществления  деятельности  в  сфере  обязательного
медицинского страхования ознакомлен.
 
Руководитель медицинской
организации              ____________   __________________________
                           (подпись)      (расшифровка подписи)
    М.П.
 
______________________
  (число, месяц, год)