Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ___ от ________ 20__ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)
_________________________________ ________________________________
(наименование территориального (наименование страховой
фонда обязательного медицинского медицинской организации
страхования) (филиала))
(руб.) N
п/п | Наименование показателя | По данным
страховой
медицинской
организации
(филиала) | По данным
территориального
фонда
обязательного
медицинского
страхования |
1. | Остаток целевых средств в
страховой медицинской
организации на начало
месяца, в том числе: | | x |
2. | Объем поступивших
(направленных) целевых
средств всего, в том
числе: | | |
2.1. | по дифференцированным
подушевым нормативам | | |
2.2. | за счет остатка целевых
средств, возвращенных в
территориальный
фонд в предыдущие периоды | | |
2.3. | из средств нормированного
страхового запаса | | |
3. | Объем поступивших средств,
предназначенных на расходы
на ведение дела страховой
медицинской организации | | |
4. | Средства, поступившие из
медицинских организаций в
результате применения к ним
санкций за нарушения,
выявленные при проведении
контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской
помощи | | x |
5. | Средства, поступившие от
юридических или физических
лиц, причинивших вред
здоровью застрахованных лиц | | x |
6. | Направлено средств на оплату
медицинской помощи в
соответствии с договорами на
оказание и оплату
медицинской помощи | | x |
7. | Сформировано собственных
средств страховой
медицинской организацией,
в том числе: | | x |
7.1. | средства, предназначенные на
расходы на ведение дела
страховой медицинской
организации; | | |
7.2. | средства, сформированные по
результатам проведения
медико-экономической
экспертизы; | | x |
7.3. | средства, сформированные по
результатам проведения
экспертизы качества
медицинской помощи; | | x |
7.4. | средства, сформированные по
результатам уплаты
медицинской организацией
штрафов за неоказание,
несвоевременное
оказание либо оказание
медицинской помощи
ненадлежащего качества; | | x |
7.5. | средства, поступившие от
юридических или физических
лиц, причинивших вред
здоровью застрахованных
лиц, сверх сумм,
затраченных на оплату
медицинской помощи; | | x |
8. | Остаток целевых средств,
возвращенный в
территориальный фонд; | | |
9. | Остаток целевых средств в
страховой медицинской
организации на конец
отчетного периода | |
x |
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ___________ _______________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.