Заявка на авансирование медицинской помощи

(приложение N 9 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 9
к Методическим указаниям ФОМС

                          В ______________________________________
                             (наименование страховой медицинской
                                     организации (филиала))
 
         ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____
                 на _____________________________
                            (месяц, год)
от _______________________________________________________________
                   (наименование медицинской организации)
 
в объеме _________________________________________________________
                            (сумма прописью)
 
Руководитель
медицинской организации _____________  ___________________________
                          (подпись)      (расшифровка подписи)
 
Главный бухгалтер
медицинской организации _____________  ___________________________
                          (подпись)      (расшифровка подписи)
 
М.П.
Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г.
 
Исполнитель ___________ _______________________ __________________
             (подпись)   (расшифровка подписи)      (телефон)
 
Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.