Приложение N 10
к Методическим указаниям ФОМС
от __________ N ________
Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
за ___________ 20__ года
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _______ N ____ прошу предоставить
средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского
страхования за ___________________ 20__ года.
(месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | N строки | Значение показателя |
Численность застрахованных лиц, человек | 01 | |
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. | 02 | |
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. | 03 | |
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. | 04 | |
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04) | 05 | |
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. дата