Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

(приложение N 11 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 11
к Методическим указаниям ФОМС
от __________ N ________

                       Директору _________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
                                           (при наличии))
                       ___________________________________________
                        (наименование территориального фонда ОМС)
                       от ________________________________________
                             (должность, наименование страховой
                             медицинской организации (филиала),
                            фамилия, имя, отчество (при наличии)
                              руководителя страховой медицинской
                                    организации (филиала))
 
                             ЗАЯВКА
                   на получение целевых средств
            на авансирование оплаты медицинской помощи
                      на ___________20__ года
                           (месяц)
 
В  соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского  страхования  от  _______ N ______ прошу предоставить
средства на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________
                                                         (месяц)
20__ г.
           Сведения о страховой медицинской организации
 
            Наименование показателя
   N 
строки
 Значение 
показателя
Среднемесячный объем средств,  направляемых  на 
оплату медицинской помощи, руб.
01
 
Процент   от  среднемесячного  объема  средств, 
направляемых на оплату медицинской помощи
02
 
Объем средств, необходимый  для  направления  в 
медицинские организации в соответствии с
заявками медицинских организаций на
авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
03
 
 
Директор страховой медицинской
организации (филиала)           ____________ _____________________
                                  (подпись)  (расшифровка подписи)
 
Главный бухгалтер               ____________ _____________________
                                  (подпись)  (расшифровка подписи)
 
                      М.П.