Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

(приложение N 12 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС

                           РЕЕСТР СЧЕТОВ
   ____________________________________________________________
            (наименование медицинской организации, ОГРН
                      в соответствии с ЕГРЮЛ)
   за период с _______________________ по _____________________
   на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
   в __________________________________________________________
     (наименование страховой медицинской организации (филиала))
 
N позиции 
реестра
  Фамилия, 
имя,
отчество
(при наличии)
Пол
  Дата 
рождения
 Место 
рождения
    Данные 
документа,
удостоверяющего
личность
  Место 
жительства
    1
      2
3 
   4 
  5 
      6 
    7 
 
 
  Место 
регистрации
 СНИЛС 
(при
наличии)
  N полиса 
обязательного
медицинского
страхования
Вид оказанной 
медицинской
помощи (код)
 Диагноз в 
соответствии
с МКБ-10
  Дата 
начала
и дата
окончания
лечения
    8 
   9 
    10 
    11 
    12
   13
 
 
  Объемы 
оказанной
медицинской
помощи
  Профиль 
оказанной
медицинской
помощи
(код)
Специальность 
медицинского
работника,
оказавшего
медицинскую
помощь (код)
    Тариф на 
оплату
медицинской
помощи,
оказанной
застрахованному
лицу
 Стоимость 
оказанной
медицинской
помощи
 Результат 
обращения
за
медицинской
помощью
(код)
    14
    15
     16
      17
    18
    19
 
Главный бухгалтер ________________________________________________
                          (подпись, расшифровка подписи)
 
М.П.
 
Исполнитель ______________________________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)
 
Дата _________________