Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ____ от __________ 20__ г. сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на ___________ 20__ года (месяц) _______________________________ __________________________________
(наименование медицинской (наименование страховой организации) медицинской организации (филиала))
(руб.)
Руководитель медицинской организации ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской организации ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Директор страховой медицинской организации (филиала) ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала)___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.