Реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

(приложение N 14 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС

               РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________
    __________________________________________________________
         (наименование медицинской организации и код ОГРН
                      в соответствии с ЕГРЮЛ)
    за период с __________________ по ________________________
   на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
     за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
    которого выдан полис обязательного медицинского страхования
 
   N 
позиции
реестра
   Фамилия, 
имя,
отчество
(при наличии)
Пол
  Дата 
рождения
 Место 
рождения
    Данные 
документа,
удостоверяющего
личность
    СНИЛС 
(при наличии)
   1
     2 
3 
   4
   5
      6
     7
 
 
  N полиса 
обязательного
медицинского
страхования
Вид оказанной 
медицинской
помощи (код)
   Диагноз в 
соответствии
с МКБ-10
 Дата 
начала
лечения
  Дата 
окончания
лечения
Объемы 
оказанной
медицинской
помощи
     8 
     9 
     10 
  11 
   12
    13
 
 
  Профиль 
оказанной
медицинской
помощи (код)
Специальность 
медицинского
работника,
оказавшего
медицинскую
помощь (код)
 Тариф на оплату 
медицинской
помощи, оказанной
застрахованному
лицу
 Стоимость 
оказанной
медицинской
помощи
   Результат 
обращения
за медицинской
помощью (код)
    14
    15
       16
    17
     18
 
Руководитель
медицинской                       Главный
организации  ____________________ бухгалтер ______________________
            (подпись, расшифровка           (подпись, расшифровка
                  подписи)                        подписи)
 
М.П.
Исполнитель _________________________________
             (подпись, расшифровка подписи)
 
Дата _________________