Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского
страхования на территории
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N
позиции
счета | Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии) | Пол | Дата
рождения | Место
рождения | Данные
документа,
удостоверяющего
личность | N полиса
обязательного
медицинского
страхования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Вид
оказанной
медицинской
помощи (код) | Диагноз в
соответствии
с МКБ-10 | Дата
начала
лечения | Дата
окончания
лечения | Объемы
оказанной
медицинской
помощи | Профиль
оказанной
медицинской
помощи (код) |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Специальность
медицинского
работника,
оказавшего
медицинскую
помощь (код) | Тариф на
оплату
медицинской
помощи | Стоимость
оказанной
медицинской
помощи | Результат
обращения
за
медицинской
помощью (код) | Результат
проведенного
контроля
объемов,
сроков,
качества и
условий
предоставления
медицинской
помощи
(принято к
оплате либо
отклонено
от оплаты) |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель
территориального Главный
фонда ОМС ____________________ бухгалтер ___________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата ________________