Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

(приложение N 17 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 17
к Методическим указаниям ФОМС

                            УТВЕРЖДАЮ
                            Директор
                            ______________________________________
                                (наименование территориального
                               фонда обязательного медицинского
                                страхования по месту оказания
                                     медицинской помощи)
                            ______________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество
                                        (при наличии))
                            "____________________" 20__ года
 
                  АКТ N ____ от__________________
    о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
    ___________________________________________________________
       (наименование территориального фонда по месту выдачи
                            полиса ОМС)
 
                   по счету N ______ от _______
 
"__" _____________ 20__ г.                                N ______
 
Мы, нижеподписавшиеся,
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
 территориального фонда обязательного медицинского страхования по
                 месту оказания медицинской помощи)
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по
              месту оказания медицинской помощи)
на   основании   актов   о   причинах,   требующих дополнительного
рассмотрения, полученных от
_________________________________________________________________,
 (наименование территориального фонда обязательного медицинского
              страхования по месту страхования)
составили   настоящий   Акт   о   том,   что  сумма, не принятая к
возмещению, составляет:
 
   N 
позиции
счета
 Номер полиса 
обязательного
медицинского
страхования
 Сумма 
по счету
(руб.)
Сумма, не 
принятая к
оплате
(руб.)
Дефект, нарушение в 
соответствии с
порядком
организации и
проведения
контроля (код)
   1 
     2 
    3 
     4 
        5
 
Итого:    
 
 
 
 
Руководитель подразделения
территориального фонда      ______________________________________
                               (подпись, расшифровка подписи)
 
Специалист подразделения
территориального фонда     _______________________________________
                               (подпись, расшифровка подписи)