Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

(приложение N 18 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 18
к Методическим указаниям ФОМС

                             АКТ
       сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной
       застрахованным лицам за пределами субъекта Российской
           Федерации, на территории которого выдан полис
               обязательного медицинского страхования,
                 по состоянию на ________________
 
Территориальный фонд обязательного медицинского 
страхования по месту оказания медицинской помощи
сальдо 
на начало
отчетного
периода
номер 
счета,
дата
суммы 
счетов,
предъявленных
к возмещению
(руб.)
суммы 
счетов
возмещенных
(руб.)
суммы 
счетов,
отказанных
в
возмещении
(руб.)
сальдо 
на конец
отчетного
периода
N 
и дата
счета
сумма 
(руб.)
N и 
дата
счета
сумма 
(руб.)
1
2
3
4
5  
6  
7  
8  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Территориальный фонд обязательного медицинского 
страхования по месту выдачи полиса обязательного
медицинского страхования
сальдо 
на начало
отчетного
периода
номер 
счета,
дата
суммы 
счетов,
предъявленных
к возмещению
(руб.)
суммы 
счетов
возмещенных
(руб.)
суммы 
счетов,
отказанных
в
возмещении
(руб.)
сальдо 
на конец
отчетного
периода
N и 
дата
счета
сумма 
(руб.)
N 
и дата
счета
сумма 
(руб.)
9
10
11
12
13
14
15
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Директор территориального фонда
по месту оказания медицинской
помощи                          ___________ ______________________
                                 (подпись)   (расшифровка подписи)
 
Главный бухгалтер               ___________ ______________________
                                 (подпись)   (расшифровка подписи)
                                              М.П.
 
Директор территориального фонда
по месту выдачи полиса ОМС      ___________ ______________________
                                 (подпись)   (расшифровка подписи)
 
 Главный бухгалтер              ___________ ______________________
                                 (подпись)   (расшифровка подписи)
                                             М.П.