Приложение N 19
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение)
за период с ____________________ по ________________________
на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,
получившим полис обязательного медицинского страхования
в __________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
N
позиции
счета | Фамилия,
имя,
отчество
(при
наличии) | Пол | Дата
рождения | Место
рождения | Данные
документа,
удостоверяющего
личность | СНИЛС
(при
наличии) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
N полиса
обязательного
медицинского
страхования | Наименование
страховой
медицинской
организации | Дата
регистрации в качестве
застрахованного лица | Вид оказанной
медицинской
помощи (код) |
8 | 9 | 10 | 11 |
Диагноз
в соответствии
с МКБ-10 | Дата
начала
лечения | Дата
оказания
лечения | Объемы
оказанной
медицинской помощи | Профиль
оказанной
медицинской
помощи (код) |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Специальность
медицинского
работника,
оказавшего
медицинскую
помощь (код) | Тариф на оплату
медицинской
помощи | Стоимость
оказанной
медицинской
помощи | Результат обращения
за медицинской
помощью (код) |
17 | 18 | 19 | 20 |
Руководитель
медицинской Главный
организации _____________________ бухгалтер ______________________
(подпись, (подпись,
расшифровка подписи) расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель __________________ Дата _________________