Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

(приложение N 20 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 20
к Методическим указаниям ФОМС

                               АКТ
               сверки счетов за медицинскую помощь,
                  оказанную застрахованным лицам
 
Территориальный фонд обязательного 
медицинского страхования субъекта
Российской Федерации, в котором
выдан полис обязательного
медицинского страхования
сальдо на 
начало года
номер 
счета,
дата
сумма 
счета,
предъявлено
(руб.)
оплачено 
(руб.)
отказано 
(руб.)
сальдо на 
конец года
N 
и дата
счета
сумма 
(руб.)
N и 
дата
счета
сумма 
(руб.)
1  
2  
3  
4  
5  
6  
7  
8  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Медицинская организация
сальдо на 
начало года
номер 
счета,
дата
сумма 
счета,
предъявлено
(руб.)
оплачено 
(руб.)
отказано 
(руб.)
сальдо на 
конец года
N и 
дата
счета
сумма 
(руб.)
N и дата 
счета
сумма 
(руб.)
9  
10  
11  
12  
13  
14  
15  
16  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Директор территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                     __________ _______________________
                                 (подпись)  (расшифровка подписи)
 
Главный бухгалтер               __________ _______________________
                                 (подпись) (расшифровка подписи)
                                        М.П.
 
Руководитель медицинской
организации                      __________ ______________________
                                 (подпись) (расшифровка подписи)
 
Главный бухгалтер                 __________ _____________________
                                   (подпись) (расшифровка подписи)
                                        М.П.