Уведомление о приеме и регистрации заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином

(приложение N 9 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166Н)
Редакция от 13.04.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166н

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н

                                                             Форма
 
                          УВЕДОМЛЕНИЕ
     О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
    КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
       ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
 
__________________________________________________________________
     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
Заполняется нужный блок
 
Блок  1.  Прием заявления о назначении ежемесячной компенсационной
выплаты  неработающему  трудоспособному лицу, осуществляющему уход
за нетрудоспособным гражданином.
 
1.  Заявление  о  назначении  ежемесячной  компенсационной выплаты
неработающему   трудоспособному   лицу,   осуществляющему  уход за
нетрудоспособным гражданином
_________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
  трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным
                          гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
осуществляющего уход за
_________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина,
                за которым осуществляется уход)
поданное   в   интересах   неработающего   трудоспособного   лица,
осуществляющего уход, его представителем
_________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
поданное _________________________________________________________
                        (способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
 
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены гражданину 
(его представителю):
 дата возврата
подпись гражданина 
(его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________
принял:
 
Дата подачи 
заявления
Регистрационный 
номер заявления
Дата приема 
заявления
Должностное лицо
подпись
расшифровка 
подписи
(инициалы,
фамилия)
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________
  (телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской
                           Федерации)
 
2.  Документы,  которые  необходимо  представить дополнительно для
назначения  ежемесячной  компенсационной  выплаты,  обязанность по
представлению которых возложена на гражданина:
 
 N 
п/п
Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Если указанные документы будут представлены не позднее ___________
днем   обращения   за   ежемесячной    компенсационной    выплатой
считается ________________________________________________________
 
3.   Документы   (сведения),   находящиеся   в   распоряжении иных
государственных  органов,  органов  местного  самоуправления  либо
подведомственных  государственным  органам  или  органам  местного
самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин
(его представитель) вправе представить по собственной инициативе:
 
N 
п/п
Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
 
 
 
 
 
 
 
Если   до   поступления   документов,  запрошенных территориальным
органом    Пенсионного    фонда    Российской    Федерации  в иных
государственных  органах,  органах  местного  самоуправления  либо
подведомственных  государственным  органам  или  органам  местного
самоуправления    организация,    гражданин    (его представитель)
представит    такие    документы    по    собственной  инициативе,
территориальный   орган   Пенсионного   фонда Российской Федерации
рассматривает    документы,    представленные    гражданином  (его
представителем).
 
4. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 4 заявления, о которых предупрежден
гражданин (его представитель):
"_________________________________________________________________
________________________________________________________________."
 
Блок  2.  Прием  документов,  прилагаемых к заявлению о назначении
ежемесячной  компенсационной выплаты неработающему трудоспособному
лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.
 
К заявлению ______________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________
                    (наименование заявления)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
дополнительно представлены _______________________________________
                                  (способ подачи документов)
документы:
 
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены гражданину 
(его представителю):
дата возврата
подпись гражданина 
(его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата подачи 
документов
    Дата приема 
документов
территориальным
органом Пенсионного
фонда Российской
Федерации
  Должностное лицо
 подпись
расшифровка  подписи 
(инициалы, фамилия)
 
 
 
 
 
Дата  приема последнего документа из числа документов, обязанность
по  представлению которых возложена на гражданина, необходимых для
назначения ежемесячной компенсационной выплаты __________.
 
Уведомление мною получено:
 
Дата
Подпись гражданина 
(его представителя)
Расшифровка подписи  (инициалы, фамилия)
 
 
 
 
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное
подчеркнуть):
 
Способ направления
Дата направления
Должностное лицо
подпись
расшифровка подписи 
(инициалы, фамилия)