Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования по лицензионному договору, договору концессии

(приложение N 3 к Регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 10.06.2016 N 371)
Редакция от 10.06.2016 — Действует с 26.07.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 10.06.2016 N 371

Приложение N 3
к Регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
       О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА
   ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ, ДОГОВОРУ КОНЦЕССИИ
 
        ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
             ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой
по интеллектуальной собственности)
 
                                В Федеральную службу
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                (фамилия, имя, отчество
                                (последнее - при наличии) и адрес
                                места жительства или полное
                                наименование организации и адрес
                                места нахождения стороны или
                                сторон договора (заявителя(ей)
                                __________________________________
                                Адрес для переписки ______________
                                __________________________________
                                (полный почтовый адрес на
                                территории Российской Федерации,
                                наименование адресата (для
                                юридического лица) или фамилия
                                и инициалы (для физического лица),
                                номер телефона, факса и адрес
                                электронной почты (при наличии).
                                Допускается указание полного
                                почтового адреса на территории
                                другого государства, если
                                международным договором
                                Российской Федерации предусмотрена
                                возможность ведения дел с
                                Роспатентом непосредственно
                                национальными заявителями
                                такого государства и их
                                патентных поверенных)
 
                             Заявление
 
Прошу   зарегистрировать   предоставление   права использования по
договору:
 
1. Лицензионному;
   сублицензионному;
  коммерческой концессии;
  субконцессии.
 
2. В отношении
 товарного знака (товарных знаков)
  государственная регистрация N ______;
  международная регистрация N ________;
 общеизвестного  товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
N _____;
 изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
 евразийского патента(ов) N __________________________________;
 полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
 промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __;
 топологии   интегральной   микросхемы   (топологий интегральных
микросхем), регистрационный N __________________________________.
 
3. Вид
 исключительная лицензия (концессия);
 неисключительная лицензия (концессия).
 
 
4. Территория действия ___________________________________________
_________________________________________________________________.
              (если территория определена договором)
 
5. Срок действия договора
 
 на срок действия исключительного права;
 на определенный в договоре срок:
                        на срок до (по) ______________________;
                        сроком на ____________________________.
 
6.  Способы использования результата интеллектуальной деятельности
или  товары  и  услуги,  в отношении которых предоставляется право
использования средства индивидуализации __________________________
_________________________________________________________________.
 
7.   Наличие   согласия   на   предоставление  права использования
результата     интеллектуальной     деятельности     или  средства
индивидуализации по сублицензионному договору ____________________
_________________________________________________________________.
                (если такое согласие дано)
 
8.  Предоставление  права  использования  может быть прекращено на
основании расторжения договора в одностороннем порядке ___________
_________________________________________________________________.
           (заполняется при наличии такого условия)
 
9. Сведения о сторонах договора:
 9.1. Правообладатель(и) ______________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в  транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
 
 9.2.    Лицензиат,    пользователь,    сублицензиат, вторичный
пользователь _____________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
 9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель _________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
10.  Настоящим   также   уведомляю,  что   моим  представителем
(патентным поверенным) является:
_________________________________________________________________,
(указывается  Ф.И.О.  представителя,  если  представитель является
патентным  поверенным,  то указывается его регистрационный номер в
Роспатенте)  который  уполномочен  вести переписку и совершать все
необходимые  действия,  связанные  с  государственной регистрацией
предоставлением права использования по данному заявлению.
 
11. Уплачены пошлины:
 
 по п.  3.1  3.11  3.17 приложения к Положению о пошлинах;
 
 по  пп.  6  п.  1  ст.  333.30  Налогового  кодекса  Российской
Федерации;
 по  пп.  4  п.  1  ст.  333.30  Налогового  кодекса  Российской
Федерации.
 
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________
      (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
                       юридического лица)
 
Идентификаторы     плательщика,     указываемые     в   документе,
подтверждающем уплату пошлины:
 
 Для российского 
юридического лица:
 Для иностранного 
юридического лица:
ИНН: 
КИО (если имеется): 
КПП: 
КПП (если имеется): 
Для российского 
физического лица:
Для иностранного 
физического лица:
ИНН: 
Серия, номер и вид документа, 
удостоверяющего личность
плательщика:
СНИЛС: 
Серия, номер и вид документа,    
удостоверяющего личность
плательщика:
 
12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных  субъектов  персональных  данных,  указанных в заявлении, в
целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления государственной
услуги.
Заявитель   подтверждает   наличие   согласия   других   субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в  Роспатенте в связи с
предоставлением   государственной   услуги.   Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  приведенной в
настоящем заявлении.
 
13.   В   случае   подачи   заявления   одной   из сторон договора
представляется один из следующих документов:
 
 подписанное  сторонами   договора   уведомление о состоявшемся
распоряжении исключительным правом на РИД;
 удостоверенная нотариусом выписка из договора;
 договор.
 
14. Подписи и печати сторон
 
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -   при наличии)
правообладателя,   сублицензиара,   вторичного  правообладателя, с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -  при наличии),
лицензиата,  пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя,
с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Приложение:
 
 документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
         (представляется по инициативе заявителя)
 доверенность;
 документ,  подтверждающий  согласие  на  обработку персональных
данных представителя:
   не являющегося патентным поверенным;
   являющегося патентным поверенным;
 документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления;
 другой документ (указать, какой).
 

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.