Форма 4-ФСС — Редакция от 04.07.2016

Примечание:

Данная форма применяется при представлении расчета, начиная с I квартала 2016 года (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 25.02.2016 N 54)

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 14.03.2022
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации от 26.02.2015 N 59

(в ред. Приказа ФСС РФ от 25.02.2016 N 54, от 04.07.2016 N 260)

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации *

Форма-4 ФСС

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Номер корректировки

Отчетный период (код)

/

Календарный год

(000 - исходная, 001 и т.д.- номер корректировки )

(03 - I кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / 01, 02 и т.д. - при обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения)

Прекращение деятельности

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

КПП

ОГРН (ОГРНИП)

Номер контактного телефона

почтовый индекс

Адрес регистрации

Шифр страхователя

/

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Среднесписочная численность работников

Расчет представлен на

стр.

из них:

с приложением подтверждающих документов или их копий на

женщин

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником территориального органа Фонда

Сведения о представлении расчета

1 - плательщик страховых взносов (страхователь)

Данный расчет представлен

(код)

2 - представитель плательщика страховых

взносов (страхователя)

с приложением подтверждающих документов или их копий на

3 - правопреемник

листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя плательщика страховых взносов (страхователя))

Подпись

Дата

.

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия представителя

Дата представления расчета **

.

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(Подпись)

* Далее - территориальный орган Фонда.

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя плательщика страховых взносов (страхователя), при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ

Код по ОКВЭД

Таблица 1

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода

1

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты страховых взносов

14

Начислено к уплате страховых взносов

2

Расходы на цели обязательного социального страхования

15

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов по актам проверок

3

Уплачено страховых взносов

16

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

в последние три месяца отчетного периода

(дата, N платежного поручения)

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Начислено страховых взносов плательщиком страховых взносов (страхователем) за прошлые расчетные периоды

4

Списанная сумма задолженности страхователя

17

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

5

Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)

18

на начало отчетного периода

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода

19

за последние три месяца отчетного периода

в том числе недоимка

20

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов

6

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

8

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

в том числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты страховых взносов

11

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 2

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И РАСХОДЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ БЮДЖЕТУ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(руб. коп.)

Наименование статей расходов

Код строки

Количество дней, выплат, пособий

Расходы

всего

в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета

1

2

3

4

5

Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий, выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС *)

1

(число случаев (

))

из них:

2

по внешнему совместительству

(число случаев (

))

Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС

3

X

(число случаев (

))

из них:

4

X

по внешнему совместительству

(число случаев (

))

По беременности и родам

5

(число случаев (

))

из них:

6

по внешнему совместительству

(число случаев (

))

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

7

X

Единовременное пособие при рождении ребенка

8

X

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком

9

(число получателей (

))

в том числе:

10

по уходу за первым ребенком

(число получателей (

))

по уходу за вторым и последующими детьми (количество

11

получателей (

))

Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

12

Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

13

X

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

14

X

ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 7 + 8 + 9 + 12 + 13 + 14)

15

X

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия

16

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* Евразийский экономический союз.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 3

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего с начала расчетного периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

1

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами

2

Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

3

Итого база для начисления страховых взносов

(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)

4

из них:

сумма выплат и иных вознаграждений, производимых аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, физическим лицам, которые в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" * имеют право на занятие фармацевтической деятельностью или допущены к ее осуществлению

5

сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исключением судов, используемых для хранения и перевалки нефти, нефтепродуктов в морских портах Российской Федерации

6

сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, занятых в виде экономической деятельности, указанном в патенте, за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации

7

сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС

8

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798, N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 85.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 3.1

СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАНАХ И ЛИЦАХ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩИХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N п/п

ФИО (последнее при наличии) физического лица - иностранного гражданина или лица без гражданства

ИНН

СНИЛС N

Гражданство

1

2

3

4

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 4

РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 6 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ

ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАКЛЮЧИВШИХ С ОРГАНАМИ УПРАВЛЕНИЯ ОСОБЫМИ ЭКОНОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОИЗВОДЯЩИХ ВЫПЛАТЫ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦАМ, РАБОТАЮЩИМ В ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ ИЛИ ПРОМЫШЛЕННО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ)

Наименование показателя

Код строки

По итогам 9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду

По итогам текущего отчетного (расчетного) периода

1

2

3

4

Средняя численность работников/среднесписочная численность работников (чел.)

1

Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации *, всего (руб.)

2

из них:

сумма доходов, определяемая исходя из критериев, указанных в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)

3

Доля доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 3 / стр. 2) x 100

4

Дата записи в реестре аккредитованных организаций

N записи в реестре аккредитованных организаций

Сведения из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий **

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 22, ст. 2026.

** В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 "О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597; 2009, N 12, ст. 1429; 2011, N 3, ст. 542).

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 4.1

РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 8 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ *

Наименование показателя

Код строки

С начала отчетного (расчетного) периода

1

2

3

Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15 Налогового кодекса Российской Федерации **, всего (руб.)

1

из них:

сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)

2

Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 2 / стр. 1) x 100

3

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* К плательщикам страховых взносов согласно пункту 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются:

а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);

б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ОКВЭД 15.98);

в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);

г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19);

д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);

е) химическое производство (код ОКВЭД 24);

ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);

з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26);

и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);

к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);

л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);

м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);

н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);

о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);

п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);

р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);

с) образование (код ОКВЭД 80);

т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);

у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);

ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);

х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);

ц) строительство (код ОКВЭД 45);

ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ОКВЭД 50.2);

ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90);

щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);

ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);

э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21);

ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);

я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6);

я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7);

я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);

я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1);

я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);

я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52);

я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ОКВЭД 92.53);

я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ;

я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);

я.9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33),

я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34).

** Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2005, N 30, ст. 3112; 2008, N 30, ст. 3611; 2014, N 48, ст. 6657.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 4.2

РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 11 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ

ДЛЯ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ), ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ, ПРИМЕНЯЮЩИХ УПРОЩЕННУЮ СИСТЕМУ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И РАЗРАБОТОК, ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА (ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕАТРОВ, БИБЛИОТЕК, МУЗЕЕВ И АРХИВОВ) И МАССОВОГО СПОРТА (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО)

Наименование показателя

Код строки

По итогам года, предшествующего текущему расчетному периоду

По итогам текущего расчетного периода

1

2

3

4

Сумма доходов *, всего (руб.)

1

из них:

сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)

2

сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления деятельности, поименованной пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации ** (руб.)

3

сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)

4

Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%)

(с. 2 + с. 3 + с. 4) / с. 1) x 100

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов.

** Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 2, N 28, ст. 2886; N 52, ст. 5030; 2004, N 34, ст. 3520; 2005, N 1, ст. 30; N 24, ст. 2312; N 52, ст. 5581; 2006, N 45, ст. 4627; 2007, N 1, ст. 39; N 31, ст. 4013; N 49, ст. 6045, 6071; N 50, ст. 6237; 2008, N 27, ст. 3126; N 48, ст. 5519; N 49, ст. 5723; N 52, ст. 6237; 2009, N 1, ст. 31; N 11, ст. 1265; N 29, ст. 3598; N 48, ст. 5731; N 51, ст. 6153, 6155; 2010, N 19, ст. 2291; N 32, ст. 4298; N 47, ст. 6034; N 49, ст. 6409; 2011, N 1, ст. 9, 21; N 27, ст. 3881; N 30, ст. 4583, 4587, 4597; N 45, ст. 6335; N 47, ст. 6610, 6611; N 48, ст. 6729; N 49, ст. 7037; 2012, N 19, ст. 2281; N 41, ст. 5527; N 53, ст. 7596; 2013, N 51, ст. 6699; N 52, ст. 6985; 2014, N 8, ст. 737; N 16, ст. 1835; N 26, ст. 3373; N 48, ст. 6647, 6657, 6663; 2015, N 1, ст. 16.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 4.3

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 4 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ

N п/п

N патента

Указанный в патенте вид предпринимательской деятельности, установленный законодательством субъекта Российской Федерации

Сведения из патента

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных индивидуальными предпринимателями, в пользу физических лиц, занятых в виде экономической деятельности, указанном в патенте за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации * (руб. коп.)

всего с начала расчетного периода

в том числе за последние три месяца отчетного периода

дата начала действия

дата окончания действия

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого выплат:

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2014, N 30, ст. 4245; N 48, ст. 6663.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 5

РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

(руб. коп.)

Наименование статей

Код строки

Всего

В том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

подразделения особого риска

сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ * (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)

число получате-лей

коли-чество дней, выплат

расхо-ды (сумма)

число получате-лей

коли-чество дней, выплат

расхо-ды (сумма)

число получате-лей

коли-чество дней, выплат

расхо-ды (сумма)

число получате-лей

коли-чество дней

расхо-ды (сумма)

число получате-лей

коли-чество дней, выплат

расходы (сумма)

число получате-лей

коли-чество дней

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Пособие по временной нетрудоспособности

1

Пособие по беременности и родам

2

x

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)

3

x

в том числе:

по уходу за первым ребенком

4

x

по уходу за вторым и последующими детьми

5

x

Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

6

x

Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

7

x

ВСЕГО (строки 1 - 3, 6, 7)

8

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 7, ст. 781; N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969; N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7017; N 49, ст. 7057; 2012, N 53, ст. 7601; 2013, N 14, ст. 1644; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4076; N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3394, 3398; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 48.

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Код по ОКВЭД

.

Численность работающих инвалидов

Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Таблица 6

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего с начала расчетного периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

1

2

3

4

5

6

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

1

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

2

Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 )

3

из них:

сумма выплат в пользу работающих инвалидов

4

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

5

Скидка к страховому тарифу (%)

6

Надбавка к страховому тарифу (%)

7

Дата установления надбавки

8

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

9

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 6.1

СВЕДЕНИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. N 125-ФЗ

(руб. коп.)

N п/п

Регистрационный номер принимающей организации в ФСС РФ

ИНН принимаю-щей организации

ОКВЭД принимаю-щей организации

Численность временно направленных работников

База для начисления страховых взносов

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессио-нального риска (%)

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

всего с начала расчетного периода

в т.ч. инвалиды

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

всего

в т.ч. инвалиды

всего

в т.ч. инвалиды

всего

в т.ч. инвалиды

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 7

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Наименование показателя

Код строки

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода

1

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

12

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты страховых взносов

14

Начислено к уплате страховых взносов

2

Расходы по обязательному социальному страхованию

15

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Начислено взносов по результатам проверок

3

Уплачено страховых взносов

16

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

4

на начало отчетного периода

в последние три месяца отчетного периода

Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

5

(дата, N платежного поручения)

Получено от территориального органа Фонда на банковский счет

6

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

7

Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

8

Списанная сумма задолженности страхователя

17

Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода

9

Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)

18

Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода

19

в том числе

за счет превышения расходов

10

в том числе:
недоимка

20

за счет переплаты страховых взносов

11

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 8

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование статей расходов

Код строки

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего

1

из них:

по внешнему совместительству

2

пострадавшим в другой организации

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего

4

из них:

по внешнему совместительству

5

пострадавшим в другой организации

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

7

из них:

пострадавшим в другой организации

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)

10

X

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия

11

X

Таблица 9

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших, человек

1

2

3

По несчастным случаям, всего

1

из них:

со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

4

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

Регистрационный номер страхователя

Стр.

Код подчиненности

Таблица 10

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Наименование показателя

Код строки

Общее количество рабочих мест плательщика страховых взносов (страхователя)

Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года

Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производствен-ными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)

всего

в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда

3 класс

4 класс

1

2

3

4

5

6

7

8

Проведение специальной оценки условий труда *

1

X

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников

2

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)