Форма 8

"Приложение к заявлению о переоформлении лицензии" (приложение N 18 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 24.06.2016 N 2116)
Редакция от 24.06.2016 — Действует с 06.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 24.06.2016 N 2116

Приложение N 18
к Административному регламенту
Форма N 8
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ,
в случае
 
(указывается случай, в соответствии с пунктами 5 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
N п\п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
 
2
Сокращенное наименование
 
 
3
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
 
 
4
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)
1. Адрес:
 
 
1. Адрес:
 
 
Назначение использования
Назначение использования
 
 
 
 
 
 
2.
Основание изменения:
3.
 
 
 
4.
2.
 
3.
5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
 
 
6
Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
 
 
7
ОГРН
 
 
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
Выдан
 
 
Выдан
 
 
(орган выдавший документ)
(орган выдавший документ)
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
ИНН/КПП
 
 
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 
 
11
Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
Выдан
 
 
(орган выдавший документ)
(орган выдавший документ)
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
12
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 N
 
 
 
 
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
Оформлено "
 
"
 
 
 
г.
 
 
 
 
Утверждено
 
 
Номер решения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
Контактный телефон
 
 
16
Адрес электронной почты
 
 
Должность руководителя
 
 /
 
 /
подпись Ф.И.О.
М.П.
(при наличии)