Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

(Форма по КНД 1160077) (утв. Приказом ФНС РФ от 13.07.2016 N ММВ-7-11/403@)
Редакция от 13.07.2016 — Действует с 16.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 13.07.2016 N ММВ-7-11/403@

УТВЕРЖДЕНА
приказом ФНС России
от 13 июля 2016 г. N ММВ-7-11/403@

                                              Форма по КНД 1160077
 
                             СПРАВКА
    о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального
      налогового вычета либо подтверждении факта получения
      налогоплательщиком суммы предоставленного социального
    налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1
       статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
                        за ________ год
 
              N ________ от "___" ________ 20__ г.
 
__________________________________________________________________
              (наименование и код налогового органа)
в  соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт <1> _________________________________________________________
налогоплательщиком _______________________________________________
                         (ИНН, фамилия, имя, отчество <2>,
__________________________________________________________________
     данные документа, удостоверяющего личность, адрес места
                        жительства)
социального   налогового   вычета,   предусмотренного подпунктом 4
пункта  1  статьи  219  Налогового кодекса Российской Федерации, в
части уплаченных им взносов по договору <3> ______________________
________________________ от __________________ N ________________,
     (вид договора)               (дата)             (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме <4> ______________________________________________ рублей.
                         (цифрами и прописью)
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
                                 (ИНН, фамилия, имя, отчество <2>)
для представления налоговому агенту ______________________________
                                              (ИНН/КПП,
                                       наименование организации)
__________________________________________________________________
 
______________________________/ ___________/ ____________________/
 (должностное лицо налогового    (подпись)      (фамилия, имя,
            органа)                              отчество <2>)
 

<1> Указать факт неполучения или получения налогоплательщиком социального налогового вычета. <2> Отчество указывается при наличии. <3> Указать вид договора добровольного страхования жизни", "добровольного пенсионного страхования" или "негосударственного пенсионного обеспечения". <4> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.