Приложение N 4
к Административному регламенту
Федерального агентства по рыболовству
по предоставлению государственной
услуги по подготовке и заключению
договора о предоставлении
рыбопромыслового участка,
утвержденному приказом Минсельхоза России
от 18 марта 2016 г. N 104
Форма
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
(в случае проведения конкурса на предоставление рыбопромыслового
участка для осуществления рыболовства в целях обеспечения ведения
традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации) Название конкурса: _______________________________________________ 1. Лот N _________ 2. Фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме (для общин коренных малочисленных народов), фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), либо данные документа, удостоверяющего личность (для лиц Российской Федерации, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Сведения о местонахождения (для общин коренных малочисленных народов), сведения о месте жительства (для лиц Российской Федерации, относящегося к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Сведения о количестве рыбопромысловых участков на которых заявитель последние 4 года, предшествующие году проведения конкурса, осуществлял рыбопромысловую деятельность (в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее 4 лет): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(указывается наименование рыбопромыслового участка, цель его использования, номер и дата заключения договора о предоставлении рыбопромыслового участка, муниципальное образование, на территории
которого располагается или к территории которого прилегает
рыбопромысловый участок)
6. Сведения о средневзвешенных показателях освоения квот добычи
(вылова) водных биологических ресурсов, выделенных заявителю в
соответствующих районах промысла на рыбопромысловых участках за
последние 4 и менее года, предшествующие году проведения конкурса
(в случае добычи (вылова) водных биологических ресурсов менее 4
лет):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подачей настоящей заявки выражаю свое согласие с проведением
конкурса на условиях, указанных в конкурсной документации, и в
случае признания победителем конкурса обязуюсь заключить с
организатором конкурса договор о предоставлении рыбопромыслового
участка.
_______________________________ ___________________________
(Ф.И.О. заявителя, должность) (дата, подпись заявителя)
Данные пунктов 5 и 6 соответствуют (не соответствуют) данным,
представленным в Государственный рыбохозяйственный реестр
Руководитель территориального
Управления Росрыболовства ___________________________
М.П. (дата, подпись)
Примечание:
Сведения указанные в пунктах 5 и 6 заявки заверяются подписью и
печатью соответствующего территориального управления
Росрыболовства (руководителем территориального управления, либо
лицом исполняющем обязанности руководителя).