Приложение N 17
к Правилам
ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | |||||||||
| ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины | |||||||||
| Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения плательщика с указанием названия страны и ее кода) | |||||||||
| СНИЛС ________________________ | ИНН ____________________________ | ||||||||
| Дата рождения __________________ | |||||||||
| Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия ____________ N ______________ Кем выдан: ____________________________________________ Дата выдачи ____________ | |||||||||
| Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _____________ руб. по платежному документу от _______________________ N _________________ | |||||||||
| по заявке N _______ _____ | по патенту N _____________________ | ||||||||
| по свидетельству N ______ | |||||||||
| по заявлению о переходе/предоставлении права N _______________ | |||||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
| Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | |||||||||
| Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _________________________________ | |||||||||
| Банк получателя | |||||||||
| (полное наименование банка) | |||||||||
| Адрес банка | |||||||||
| Корреспондентский счет | |||||||||
| БИК | |||||||||
| ИНН | |||||||||
| Расчетный счет | |||||||||
| Получатель | |||||||||
| Приложение(я) к ходатайству: | Количество экземпляров | Количество листов | |||||||
| платежный документ от | N | ||||||||
| другой документ (указать наименование документа) | |||||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||
| Мне известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | |||||||||
| Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||
| Подпись | |||||||||
| Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии). | |||||||||