Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины

(приложение N 17 к Правилам, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 25.05.2016 N 316)
Редакция от 25.05.2016 — Действует с 12.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении тридцати дней с даты официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 25.05.2016 N 316 (пункт 2 Приказа Минэкономразвития РФ от 25.05.2016 N 316)

Приложение N 17
к Правилам

ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПАТЕНТНОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины, или излишне уплаченной суммы патентной пошлины
Плательщик (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения плательщика с указанием названия страны и ее кода)
СНИЛС ________________________ ИНН ____________________________
Дата рождения __________________
Документ, удостоверяющий личность плательщика: серия ____________ N ______________
Кем выдан: ____________________________________________ Дата выдачи ____________
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _____________ руб. по платежному документу от _______________________ N _________________
по заявке N _______ _____ по патенту N _____________________
по свидетельству N ______
по заявлению о переходе/предоставлении права N _______________
 
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина    
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _________________________________
Банк получателя  
  (полное наименование банка)  
Адрес банка    
Корреспондентский счет    
БИК    
ИНН    
Расчетный счет    
Получатель    
Приложение(я) к ходатайству: Количество экземпляров Количество листов
платежный документ от N
другой документ (указать наименование документа)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Мне известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).