Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности,
связанной с обращением взрывчатых
материалов промышленного назначения,
утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 25.07.2016 N 306
ФОРМА Бланк соискателя Федеральная служба лицензии (при наличии) по экологическому, технологическому и атомному надзору ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ Заявитель: Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________ Адрес места нахождения ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Индивидуальный предприниматель Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________ Данные документа, удостоверяющего личность _______________________ Адрес места жительства ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о регистрации
индивидуального предпринимателя, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности,
связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного
назначения
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности
(нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):
- производство взрывчатых материалов промышленного назначения
- применение взрывчатых материалов промышленного назначения
- хранение взрывчатых материалов промышленного назначения
- распространение взрывчатых материалов промышленного назначения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо
нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
Телефон ________________, факс ___________________________________
Адрес электронной почты __________________________________________
Способ получения лицензии:
в лицензирующем органе
почтовым отправлением
в электронной форме
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____
__________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии
лицензионным требованиям _________________________________________
(указываются сведения, перечень которых
__________________________________________________________________
установлен Положением о лицензировании деятельности, связанной с
обращением взрывчатых материалов промышленного назначения)
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
_________ _____________________ "__" _____________________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи
прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным
законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".