Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Бланк соискателя                              Федеральная служба
лицензии (при наличии)                        по экологическому,
                                               технологическому
                                              и атомному надзору
 
                                                             ФОРМА
 
        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
 
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование ______________________________________________
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ________________
Фирменное наименование ___________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________
ИНН ______________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
      о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН _____________________________________________________________
      (согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений
          о юридическом лице в Единый государственный реестр
                                юридических лиц)
 
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
Адрес места жительства ___________________________________________
ИНН ______________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

     о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН _____________________________________________________________

     (государственный регистрационный номер записи о регистрации
         индивидуального предпринимателя, данные документа,
      подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
          предпринимателе в Единый государственный реестр
           индивидуальных предпринимателей, с указанием
          адреса места нахождения органа, осуществившего
                    государственную регистрацию)
 
Прошу прекратить действие лицензии от ____________________________
N _______________________________________________________________,
       (указываются реквизиты лицензии, подлежащей прекращению)
выданной _________________________________________________________
                   (указывается орган, выдавший лицензию)
на  осуществление  деятельности, связанной с обращением взрывчатых
материалов промышленного назначения
 
Основания прекращения действия лицензии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
Телефон _____________________________, факс ______________________
Адрес электронной почты __________________________________________
 
Способ получения информации:
 в лицензирующем органе
 почтовым отправлением
 в электронной форме
 
__________________________________________________________________
      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                     полномочия представителя)
 
_________ _____________________ "__" _____________________ 20__ г.
(подпись)       (Ф.И.О.)
 
М.П.