ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного транспорта
предоставления государственной услуги
по выдаче перевозчикам государств - членов
Евразийского экономического союза сертификата
безопасности в целях доступа к услугам
инфраструктуры железнодорожного транспорта
общего пользования, утвержденному приказом
Минтранса России
от 15 июня 2016 г. N 156
Форма
В Федеральное агентство
железнодорожного транспорта
Исх. N ____________________
дата "___" _________ 20 ___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА БЕЗОПАСНОСТИ
| 1. Официальное полное наименование заявителя - юридического лица, Ф.И.О. - индивидуального предпринимателя | |
| 2. Официальное сокращенное наименование заявителя (для юридического лица) | |
| 3. Организационно-правовая форма заявителя (для юридического лица) | |
| 4. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя - индивидуального предпринимателя | |
| 5. Адреса мест осуществления деятельности, на которую выдается сертификат безопасности | |
| Телефон (с указанием кода города) | | Телефакс | |
Адрес электронной почты
| |
| Содержание заявления |
| |
| Я, нижеподписавшийся, | | |
| | (должность, Ф.И.О.) | |
| действуя на основании | | |
| | (устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда) | |
| прошу выдать сертификат безопасности. | | |
Приложение: документы согласно описи на ________ листах.
Сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 4 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | | | |
| Дата выдачи "____" ___________ 20 _____ г. | | | |
| М.П. (при наличии) | | | |