Заявление

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного транспорта
предоставления государственной услуги
по выдаче перевозчикам государств - членов
Евразийского экономического союза сертификата
безопасности в целях доступа к услугам
инфраструктуры железнодорожного транспорта
общего пользования, утвержденному приказом
Минтранса России
от 15 июня 2016 г. N 156

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. О выдаче заверенной копии сертификата безопасности					3. О прекращении действия сертификата безопасности
2. О выдаче дубликата сертификата безопасности
						(нужное отметить)
4. Номер и дата окончания действующего сертификата безопасности
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя - индивидуального предпринимателя (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных подразделений), адрес электронной почты

Приложение на ________ листах.

Заверенную копию сертификата безопасности, дубликат сертификата безопасности, уведомление о прекращении действия сертификата прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления, либо в форме электронного документа, подписанного электронной подписью на адрес электронной почты, указанный в пункте 6 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.