Запрос о предоставлении выписки из закрытого реестра банковских гарантий

(приложение N 4 к Порядку, утв. Приказом Минфина РФ от 22.10.2015 N 164Н)
Редакция от 27.07.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минфина РФ от 22.10.2015 N 164н

Приложение N 4
к Порядку формирования и направления
информации в целях формирования
и ведения закрытого реестра
банковских гарантий, а также
направления Федеральным казначейством
выписок и протоколов, утвержденному
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 22 октября 2015 г. N 164н
(в ред. Приказа Минфина РФ от 27.07.2016 N 125н)
(рекомендуемый образец)
Гриф секретности 1
 
Лист N
 
 
Всего листов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАПРОС О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ЗАКРЫТОГО РЕЕСТРА БАНКОВСКИХ ГАРАНТИЙ
Коды
N
 
 от "
 
 "
 
 20
 
 г.
Дата 2
 
От гаранта, принципала, бенефициара, государственного органа, органа местного самоуправления
ИНН 3
 
(нужное подчеркнуть)
 
 
(полное наименование) 4
КПП 3
 
дата постановки на учет 3
 
Место нахождения гаранта, принципала, бенефициара, государственного органа, органа местного самоуправления (нужное подчеркнуть)
 
 
(наименование страны)
 
 
(наименование субъекта Российской Федерации)
 
 
(наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации)
 
 
(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)5
 
по ОКТМО
 
(наименование населенного пункта) 5
 
 
(наименование элемента планировочной структуры) 5
 
 
(наименование элемента улично-дорожной сети) 5
 
почтовый индекс
 
(тип и номер здания)
 
 
(тип и номер помещения) 5
Основание получения информации о банковской гарантии
 
 
В территориальный орган Федерального казначейства
 
 
 
(полное наименование)
Место нахождения территориального органа Федерального казначейства
 
 
(наименование страны)
 
 
(наименование субъекта Российской Федерации)
 
 
(наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации)
 
 
(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)5
 
 
(наименование населенного пункта) 5
 
 
(наименование элемента планировочной структуры) 5
 
 
(наименование элемента улично-дорожной сети) 5
 
почтовый индекс
 
(тип и номер здания)
 
 
(тип и номер помещения) 5
Прошу предоставить сведения о выданной банковской гарантии (ее изменении):
Наименование банка
 
ИНН 3
 
(полное наименование) 4 
 
КПП 3
 
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя)
ИНН 3
 
 
КПП 3
 
(полное наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) для индивидуального предпринимателя)6
 
код налогоплательщика в стране регистрации или аналог 7
 
 
ИНН 3
 
(полное наименование)
 
Наименование заказчика
 
КПП 3
 
(сокращенное наименование)
 
 
Уникальный номер реестровой записи в закрытом реестре банковских гарантий 8
 
 
Лист N
 
 
Всего листов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Информация о размере денежной суммы, указанной в банковской гарантии и подлежащей уплате банком в случае неисполнения поставщиком (подрядчиком, исполнителем) в установленных случаях требований Федерального закона от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд"
Валюта
Размер денежной суммы в валюте
наименование
код по ОКВ
 
1
2
3
 
 
 
Номер банковской гарантии 5
 
Дата выдачи банковской гарантии
 
Идентификационный код закупки 5
 
Вид выписки
 
(полная/сокращенная)
Способ получения документов
 
Лично в территориальном органе Федерального казначейства, указанном в запросе
 
По адресу, указанному в запросе
Руководитель заявителя (уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
 (расшифровка подписи)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка территориального органа Федерального казначейства о получении запроса о предоставлении выписки из закрытого реестра банковских гарантий
Регистрационный номер запроса
 
Дата получения запроса
 
Время получения запроса
 
Ответственный исполнитель
 
 
 
(должность)
(подпись)
 (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г. М.П.
Выписка направлена
Дата направления выписки
 
Номер выписки
 
Руководитель (уполномоченное лицо) территориального органа Федерального казначейства
 
 
 
(должность)
(подпись)
 (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г. М.П.
 
1 Заполняется в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной тайне.
2 Указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
3 Заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе.
4 Заполняется в соответствии со сведениями Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
5 Заполняется при наличии.
6 В случае иностранного юридического лица дополнительно через символ "/" заполняется также с использованием букв латинского алфавита.
7 Заполняется иностранными юридическими лицами, иностранными гражданами и лицами без гражданства.
8 Указывается в случае, если присвоен.