Заявление

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)
Редакция от 24.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339

                                                             Форма
 
                        (лицевая сторона)
                    Руководителю _________________________________
                                 полное наименование подразделения
                                                   ГИМС МЧС России
                    от ___________________________________________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу   зарегистрировать   в   реестре   маломерных  судов  судно,
принадлежащее на праве собственности:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________
дата рождения __________ место рождения __________________________
гражданство  _____________  адрес, указанный в паспорте гражданина
Российской Федерации _____________________________________________
паспорт: серия ______________ N _____________ дата выдачи ________
выдан ____________________________________________________________
ИНН <1> _______________ СНИЛС <2> _____________ размер доли ______
 
Документ,  который  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации   подтверждает   наличие,   возникновение,  прекращение,
переход прав на судно:
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность _______________________,
копию  доверенности,  подтверждающей  полномочия  на осуществление
действий   от   имени  заявителя,  оформленной  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации __________________________,
копию     сертификата    соответствия    или    классификационного
свидетельства ____________________________________________________
_________________________________________________________________,
эксплуатационную документацию ___________________________________,
свидетельство, удостоверяющее исключение судна из реестра судов
иностранного государства ________________________________________,
иной документ ____________________________________________________
_________________________________________________________________.
Прошу присвоить судну название "________________________________".
Прошу  судовой  билет  заполнить  на  русском  и английском языках
ДА/НЕТ.
Собственник  судна  предупрежден,  что о любом изменении сведений,
внесенных  в  реестр маломерных судов, он обязан сообщить в орган,
осуществивший  государственную  регистрацию  судна, в течение двух
недель  со  дня,  когда  ему  стало  известно  о  таком изменении.
Собственник  судна  подтверждает,  что  судно будет использоваться
исключительно в некоммерческих целях.
 
Подпись заявителя _____________________ _________________________
дата "__" __________ 20__                    инициалы, фамилия
 
                     (продолжение на обороте)
 
                        (оборотная сторона)
 
Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N _____________
Подпись должностного лица _____________________ __________________
                                                инициалы, фамилия
судно представлено в орган регистрации на осмотр "__" ______ 20__
осмотр осуществлен "__" __________ 20__ в __:__
должностное лицо органа регистрации ______________________________
решение о соответствии заявленным сведениям: _____________________
__________________________________________________________________
 
Подпись должностного лица _____________________
 
Сведения о судне:
тип __________________ модель ___________________ название _______
судоверфь, место и год постройки _________________________________
идентификационный номер строителя (при наличии) __________________
материал корпуса _________________________________________________
длина корпуса наибольшая ________ м, ширина корпуса наибольшая ___
______  м, высота борта _________ м, минимальная высота надводного
борта ________________ м, наибольшая нагрузка (дедвейт) _______ т,
максимальное количество людей на борту _____ чел.
категория сложности района плавания ______________________________
тип и марка главных двигателей или ПЛМ ___________________________
__________________________________________________ количество ____
заводские номера двигателей ______________________________________
мощность двигателей (суммарная) ____________ л.с. (__________ кВт)
количество парусов _________, площадь парусов (суммарная) ____ м2.
 
Прежние регистрационные данные:
Место регистрации судна __________________________________________
регистрационный номер __________________________ название ________
судовладелец/собственник _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведена проверка по АИС ГИМС МЧС России ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
государственная пошлина уплачена _________________________________
__________________________________________________________________
 
Выдано органом регистрации:
Судовой билет серия ________ N _______________________________
дата выдачи "__" __________ 20__ подпись заявителя _______________
Особые отметки: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судну присвоен идентификационный номер ___________________________
 

<1> ИНН физического лица указывается при наличии. <2> СНИЛС указывается при наличии.