Заявление

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)
Редакция от 24.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339

                                                             Форма
 
                    Руководителю _________________________________
                                 полное наименование подразделения
                                           ГИМС МЧС России
                    ______________________________________________
                    ______________________________________________
                    от ___________________________________________
                    ______________________________________________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу внести следующее(ие) изменение(я) в реестр маломерных судов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Идентификационный номер судна ____________________________________
 
К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность _______________________,
копию  доверенности,  подтверждающей  полномочия  на осуществление
действий   от   имени  заявителя,  оформленной  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации ___________________________
_________________________________________________________________,
судовой билет: серия _______ N ___________________
иной документ ____________________________________________________
_________________________________________________________________.
 
Подпись заявителя _____________________ _________________________
                                          инициалы, фамилия
Дата "__" __________ 20__
 
Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N _____________
Подпись должностного лица ___________________ ____________________
                                               инициалы, фамилия