Заявление

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)
Редакция от 24.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 24.06.2016 N 339)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339

                                                             Форма
 
                        (лицевая сторона)
                    Руководителю _________________________________
                                 полное наименование подразделения
                                          ГИМС МЧС России
                    ______________________________________________
                    ______________________________________________
                    от ___________________________________________
                    ______________________________________________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу  зарегистрировать  в  реестре  маломерных  судов ограничение
(обременение) прав на судно с идентификационным номером __________
_________________________________________________________________,
принадлежащее ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
документ,  который  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации   подтверждает   наличие,   возникновение,  прекращение,
переход прав на судно:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
К заявлению прилагаю:
копию документа, удостоверяющего личность _______________________,
копию  доверенности,  подтверждающей  полномочия  на осуществление
действий   от   имени  заявителя,  оформленной  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации __________________________,
копию   документа,  который  в  соответствии  с  законодательством
Российской    Федерации   подтверждает   наличие,   возникновение,
прекращение, переход прав на судно _______________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
иной документ ____________________________________________________
_________________________________________________________________.
 
Подпись заявителя _____________________ _________________________
                                           инициалы, фамилия
дата "__" __________ 20__
 
Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N _____________
Подпись должностного лица ___________________ ____________________
                                              инициалы, фамилия
 
                     (продолжение на обороте)
 
                        (оборотная сторона)
 
В   реестр  маломерных  судов  внесена  запись  о  государственной
регистрации    ограничения   (обременения)   прав   на   судно   с
идентификационным номером
______________________________ от "__" __________ 20__
В  случае  государственной  регистрации  ипотеки судна в отношении
договора об ипотеке судна должностным лицом ______________________
проведена правовая экспертиза "__" __________ 20__.
 
Подпись лица проведшего правовую экспертизу __________ ___________
                                                инициалы, фамилия
 
Органом регистрации выданы свидетельства об ипотеке судна:
залогодержателю __________________________________________________
дата выдачи "__" __________ 20__ подпись залогодержателя _________
залогодателю _____________________________________________________
дата выдачи "__" __________ 20__ подпись залогодателя ____________