Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 20), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339
Форма (лицевая сторона) Руководителю _________________________________ полное наименование подразделения ГИМС МЧС России ______________________________________________ ______________________________________________ от ___________________________________________ ______________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу зарегистрировать в реестре маломерных судов ограничение (обременение) прав на судно с идентификационным номером __________ _________________________________________________________________, принадлежащее ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ документ, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: копию документа, удостоверяющего личность _______________________, копию доверенности, подтверждающей полномочия на осуществление действий от имени заявителя, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации __________________________, копию документа, который в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждает наличие, возникновение, прекращение, переход прав на судно _______________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________, иной документ ____________________________________________________ _________________________________________________________________. Подпись заявителя _____________________ _________________________ инициалы, фамилия дата "__" __________ 20__ Заявление принято "__" __________ 20__ в __:__ вх. N _____________ Подпись должностного лица ___________________ ____________________ инициалы, фамилия (продолжение на обороте) (оборотная сторона) В реестр маломерных судов внесена запись о государственной регистрации ограничения (обременения) прав на судно с идентификационным номером ______________________________ от "__" __________ 20__ В случае государственной регистрации ипотеки судна в отношении договора об ипотеке судна должностным лицом ______________________ проведена правовая экспертиза "__" __________ 20__. Подпись лица проведшего правовую экспертизу __________ ___________ инициалы, фамилия Органом регистрации выданы свидетельства об ипотеке судна: залогодержателю __________________________________________________ дата выдачи "__" __________ 20__ подпись залогодержателя _________ залогодателю _____________________________________________________ дата выдачи "__" __________ 20__ подпись залогодателя ____________