Приложение N 13
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации маломерных
судов, поднадзорных Государственной
инспекции по маломерным судам
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
(пункт 98), утвержденному
приказом МЧС России
от 24.06.2016 N 339
Рекомендуемый образец (лицевая сторона) ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА МАЛОМЕРНЫХ СУДОВ Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России по ______ __________________________________________________________________ 1. Сведения о государственной регистрации: идентификационный номер ___ дата государственной регистрации "__" ____ 20__ название судна _______ судовой билет серия ___ N ______ дата выдачи _______ 2. Сведения о судне: идентификационный номер присвоенный ИМО (IMO) ___________ позывной ________ место постройки __________________________________________________ год постройки ________ строительный идентификационный номер ______ тип (модель) и назначение судна __________________________________ 3. Основные технические характеристики судна: вместимость валовая/чистая _______ рег. т. полная грузоподъемность _____ т. наибольшая длина ______ м. наибольшая ширина _ ______ м. наибольшая нагрузка (дедвейт) ________ т. масса укомплектованного судна _____________ т. водоизмещение _____ ______ т. макс. количество людей на борту _______ макс. площадь парусов __________ м2 район плавания (категория сложности) _______ _____ макс; осадка _________ м. макс. высота волны _____ м. высота борта _____ м. материал корпуса _______. 4. Сведения о двигателях: тип/модель ___________________________________________ N _________ тип/модель ___________________________________________ N _________ тип/модель ___________________________________________ N _________ 5. Сведения о собственниках: Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица ________________________________________________ _________________________________________________ размер доли ____ адрес ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица ________________________________________________ _________________________________________________ размер доли ____ адрес ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица ________________________________________________ _________________________________________________ размер доли ____ адрес ____________________________________________________________ 6. Основания возникновения права _________________________________ __________________________________________________________________ 7. Сведения о владельцах судна (доверительных управляющих): Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица ________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ основание ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица ________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ основание ________________________________________________________ (продолжение на обороте) (оборотная сторона) 8. Сведения о наличии ограничений (обременений) прав на судно: 8.1. Сведения об ипотеке: залогодатель _____________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ залогодержатель __________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ договор об ипотеке ____________________________ от "__" __________ 20 __ г. максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой ________ __________________________________________________________________ свидетельства об ипотеке залогодателя серия ______ N _____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г. свидетельство об ипотеке залогодержателя серия _____ N ___________ дата выдачи "__" _______ 20__ г. дата окончания ипотеки "__" _____ _ 20__ г. 8.2. Сведения об ипотеке: залогодатель _____________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ залогодержатель __________________________________________________ __________________________________________________________________ адрес ____________________________________________________________ договор об ипотеке ____________________________ от "__" __________ 20 __ г. максимальный размер обязательства, обеспеченного ипотекой ________ свидетельства об ипотеке залогодателя серия __________ N _________ дата выдачи "__" __________ 20__ г. свидетельство об ипотеке залогодержателя серия __________ N ______ дата выдачи "__" _______ 20__ г. дата окончания ипотеки "__" _____ _ 20__ г. 9. Сведения об иных ограничениях (обременениях) прав на судно 9.1. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) _ __________________________________________________________________ вид ограничения (обременения) ____________________________________ основание ограничения (обременения) ______________________________ __________________________________________________________________ дата снятия ограничения (обременения) ____________________________ основание снятия ограничения (обременения) _______________________ 9.2. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) _ __________________________________________________________________ вид ограничения (обременения) ____________________________________ основание ограничения (обременения) ______________________________ __________________________________________________________________ дата снятия ограничения (обременения) ____________________________ основание снятия ограничения (обременения) _______________________ 9.3. Орган (организация), установивший ограничение (обременение) _ __________________________________________________________________ вид ограничения (обременения) ____________________________________ основание ограничения (обременения) ______________________________ __________________________________________________________________ дата снятия ограничения (обременения) ____________________________ основание снятия ограничения (обременения) _______________________ Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России по ______ Уполномоченное должностное лицо __________________________________ __________________________________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) М.П. "__" __________ 20__ г.