Заявление застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

(приложение 11 к Постановлению Правления ПФ РФ от 09.09.2016 N 850П)
Редакция от 09.09.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 09.09.2016 N 850п

Приложение 11
Утверждена постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 09 сентября 2016 г. N 850п

Форма

В ___________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД

- заявление подается застрахованным лицом лично

- заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
   
(число, месяц, год рождения)
  Пол:   мужской  
        женский  
        (нужное отметить знаком X)  
     
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
   
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер и серия документа,
 
кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,  
  (наименование, номер и серия документа,
когда и кем выдан,
срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
 

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
 
 
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица/ представителя)
 
   
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи
   
   

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.