Заявление об отзыве заявления об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса

(приложение 2 к Постановлению Правления ПФ РФ от 09.09.2016 N 849П)
Редакция от 09.09.2016 — Действует с 03.10.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 09.09.2016 N 849п

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 9 сентября 2016 г. N 849п

Форма

В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ФИНАНСИРОВАНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ И НАПРАВЛЕНИИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ 6,0 ПРОЦЕНТА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЧАСТИ ТАРИФА СТРАХОВОГО ВЗНОСА <1>

- заявление подается застрахованным лицом лично
   
  - заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
   
(число, месяц, год рождения)
Пол: мужской  
       
    женский  
       
  (нужное отметить знаком X)  
     
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):  
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
   
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
 
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок
действия <2>)
 

прошу аннулировать ранее поданное мной заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса и направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса.

                 
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи

<1> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд, либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании), расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании, или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.

<2> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.