Приложение N 2
к порядку
Рекомендуемый образец
Акт осмотра места несчастного случая __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего) ____________________________________________ "___"_________ 20_ г. (место составления) Осмотр начат в ___ час. ___ мин. Осмотр окончен в ___ час. ___ мин. Мною, _____________________________________ председателем (членом) (фамилия, инициалы, должность) комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, образованной приказом _____________________ __________________________________________________________________ (указываются реквизиты приказа) произведен осмотр места несчастного случая происшедшего __________ _________________________________________________________________, (указывается дата несчастного случая) в ________________________________________________________________ (указывается наименование организации, осуществляющей спортивную подготовку) __________________________________________________________________ (указывается учредитель, в ведении которого находится организации, осуществляющей спортивную подготовку) с ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии __________________________________ (фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с лицами, проходящими спортивную подготовку, законный представитель пострадавшего) В ходе осмотра установлено: 1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра __________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или __________________________________________________________________ очевидцев несчастного случая, краткое изложение существа изменений) 2. Описание места, где произошел несчастный случай _______________ __________________________________________________________________ (точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования) 3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки, сооружения) и других предметов, которыми были причинены повреждения (травма) <*> _________________________________________ __________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности <*> __________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений, изоляции проводов) 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший <*> __________________________________________________________________ (наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям) 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> __________________________________________________________________ 7. Состояние освещенности и температуры <*> ______________________ __________________________________________________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние) В ходе осмотра проводилась _______________________________________ (фотографирование или видеосъемка) С места происшествия изъяты <*>: _________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К акту осмотра прилагаются: ______________________________________ (схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка) Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> _______________ __________________________________________________________________ С настоящим ознакомлены __________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы, участвовавших в осмотре лиц, дата) Замечания ________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Составлен ________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, проводившего осмотр) __________________________________________ (подпись, дата)
<*> Заполняется при наличии таких данных